張波 王曉麗 朱學(xué)敏 彭渝

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 全軍心血管外科中心，重慶 400037)

心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期心功能不全應(yīng)用IABP的監(jiān)護(hù)

張波 王曉麗 朱學(xué)敏 彭渝

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 全軍心血管外科中心，重慶 400037)

IABP 圍手術(shù)期 心功能不全 監(jiān)護(hù)

隨著心臟外科技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的心臟病患者受益于體外循環(huán)心臟手術(shù)。以IABP為首的輔助循環(huán)技術(shù)的發(fā)展更是為心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)及術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合癥的患者帶來新的生機(jī)。心臟外科病人在圍手術(shù)期的心功能不全有其特殊性，如何正確使用好IABP，幫助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，顯得尤為重要。我科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)長期摸索總結(jié)出一套規(guī)范的操作流程及監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結(jié)2006～2010年我科圍手術(shù)期因心源性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)、術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合癥等原因使用IABP的患者31例的臨床資料。其中風(fēng)濕性心臟病7例，動脈粥樣硬化性心臟病12例，風(fēng)心病合并冠心病9例，復(fù)雜先天性心臟病2例，心臟外傷1例。順利脫機(jī)康復(fù)25例，死亡6例。使用IABP平均時間（24.5±7.6)h。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者配合及完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。給予患者心電監(jiān)護(hù)，抽血檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、血小板、血型，必要時備血400～600 ml，做碘和青霉素過敏試驗(yàn)，檢查患者腹股溝部有無瘢痕，穿刺部位清潔備皮，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 IABP插管護(hù)理

1.2.2.1 導(dǎo)管插入前 主管護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生評價患者情況。包括：雙下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動、基礎(chǔ)感覺和運(yùn)動能力以及患者插管前的血流動力學(xué)狀態(tài)，并進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。保持靜脈通路通暢，以備在插管過程中出現(xiàn)緊急情況可以快速給藥。檢查患者正在使用的儀器設(shè)備的運(yùn)行是否正常以及報警設(shè)置是否正確，插管前提醒醫(yī)生檢查氣囊是否存在漏氣情況。

1.2.2.2 插管過程中［1］全程監(jiān)護(hù)插管過程，測量記錄患者的血壓、心率、心律、尿量及雙下肢溫度、顏色、動脈搏動等情況，關(guān)注患者的主訴，尤其是疼痛的觀察，并給予必要的心理支持。及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。插管后常規(guī)床旁X線攝片檢查，以明確主動脈氣囊導(dǎo)管的位置。

1.2.3 IABP插管術(shù)后監(jiān)護(hù)

1.2.3.1 心電圖波形監(jiān)測與護(hù)理 持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化。反搏裝置由心電圖R波或壓力波觸發(fā)。采用R波觸發(fā)時，應(yīng)保證心電圖波形良好，電極位置合適、確切，無脫落，反搏期間盡量避免心電干擾。理想的心率為80～100次／min，發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理。心律改變?nèi)舾]性轉(zhuǎn)為房顫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整充氣期限。在應(yīng)用心電圖觸發(fā)模式時，選擇心電波形穩(wěn)定和R波振幅較高的導(dǎo)聯(lián)作為觀察導(dǎo)聯(lián)，以保證氣囊充氣、排氣時間的準(zhǔn)確性。反搏頻率在心率有顯著變化時，應(yīng)作調(diào)整。

1.2.3.2 反搏泵的管理 護(hù)理人員24 h不離開患者及IABP機(jī)，熟悉IABP的觸發(fā)方式、反搏時相、反搏比例、氣囊充氣量以及預(yù)警系統(tǒng)，觀察波形變化，及時記錄IABP機(jī)參數(shù)調(diào)整情況。IABP機(jī)報警并停止工作時，立即報告醫(yī)生并及時處理，避免IABP停止時間過久而引起血栓形成。每15 min記錄1次反搏壓，每小時用肝素稀釋液（500 ml生理鹽水加肝素2 500 U)沖洗氣囊導(dǎo)管1次，以防管路堵塞及血栓形成。

1.2.3.3 導(dǎo)管的護(hù)理 將導(dǎo)管固定于不易脫落部位，防止患者變換體位時打折、移位和脫落。囑患者插管側(cè)肢體屈曲不應(yīng)超過30°，床頭抬高也不應(yīng)超過30°［1］。每次操作后檢查導(dǎo)管有無移位，管內(nèi)有無回血。每日用乙醇棉球消毒導(dǎo)管穿刺處周圍皮膚，更換敷料并檢查穿刺處有無紅腫、滲血情況，保持局部清潔干燥。

1.2.4 IABP拔管指征及護(hù)理 患者病情平穩(wěn)，心指數(shù)＞2.0 min／m2；尿量＞0.5～1 ml／（kg·h)；動脈收縮壓＞90 mm Hg；心率＜100～110次／min；無正性肌力藥物支持則可停用IABP。撤離過程要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減少主動脈內(nèi)氣囊反搏的比例，并逐步減少抗凝劑的應(yīng)用。在拔除氣囊導(dǎo)管前4 h停止使用肝素，可減少出血并發(fā)癥。停機(jī)后用50 ml注射器將氣囊內(nèi)殘留的氣體抽空，將氣囊導(dǎo)管與鞘管一起拔出。讓血液從穿刺口沖出幾秒或1～2個心動周期，以清除血管內(nèi)可能存在的血栓碎片。局部壓迫止血30 min，然后用彈力繃帶加壓包扎或沙袋壓迫8 h，并臥床24 h，以確保完全止血，嚴(yán)格觀察出血情況，最初30 min觀察一次，2～3 h后可適當(dāng)延長觀察時間。拔出氣囊導(dǎo)管后，應(yīng)立即檢查遠(yuǎn)端動脈搏動情況、雙側(cè)皮溫是否相同及患者血流動力學(xué)情況。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 主動脈血管并發(fā)癥 發(fā)生率為6%～24%。通常與插入操作有關(guān)。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)血管性并發(fā)癥的癥狀和體征，如：突然劇烈的疼痛、低血壓、心動過速、血色素下降、肢體末梢涼等，并及時向醫(yī)生報告。

2.2 下肢缺血及動脈栓塞 下肢缺血是IABP術(shù)后主要的并發(fā)癥［1］。下肢缺血發(fā)生的原因有動脈硬化、血管痙攣、導(dǎo)管粗細(xì)不適宜、股動脈細(xì)小、血栓形成或粥樣硬化斑塊阻塞股動脈、低血壓等。術(shù)后抗凝不力、留管時間過長、下肢活動受限及被動活動少等均會引起栓塞［2］。因此，術(shù)后每30 min評估插管部位肢體遠(yuǎn)端脈搏搏動，末梢皮膚顏色、溫度、感覺及血管充盈情況。觀察尿量變化，當(dāng)病情穩(wěn)定時，可每2～4 h觀察1次。

2.3 局部出血及血腫 反搏過程中需持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝，每2～4 h監(jiān)測1次ACT，調(diào)整肝素用量，使ACT維持在正值常的115～210倍，即180～240 s。正確執(zhí)行肝素的抗凝治療，嚴(yán)密檢測血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。密切觀察穿刺處滲血情況及血腫情況。同時注意觀察有無上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙齦出血、鼻出血及泌尿系出血。

2.4 球囊破裂 球囊破裂為較少見的并發(fā)癥。預(yù)防措施：根據(jù)患者身高選擇氣囊，一般身高185 cm者選擇50 ml（9.5 F)、184～163 cm 選擇40 ml（9.0 F)、163 cm 以下選擇34 ml（8.0 F)［3］。IABP治療過程中密切觀察反搏泵工作是否正常，當(dāng)球囊漏氣達(dá)到5 ml時，可觀察到導(dǎo)管有血液回流，應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)病情更換或拔除導(dǎo)管。

2.5 感染 感染的并發(fā)癥少見，包括手術(shù)切口、穿刺部位的感染、導(dǎo)管感染或菌血癥。護(hù)理措施［4］：做好傷口及各種管道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，每天更換傷口及管道周圍敷料并觀察有無局部滲液、紅腫或分泌物。如由于出血或被大小便污染，應(yīng)及時更換敷料，保持局部干燥。密切監(jiān)測患者的體溫、白細(xì)胞計數(shù)等，必要時進(jìn)行血培養(yǎng)和應(yīng)用抗生素。

3 小結(jié)

心臟外科圍手術(shù)期心功能不全患者病情危重，IABP的正確有效使用能改善心肌的氧需／氧供比率，并伴有外周灌注的增加，對該類患者的療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，可輔助患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。IABP作為一項(xiàng)專科新技術(shù)運(yùn)用于臨床，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對于患者的康復(fù)同樣顯得重要，因此IABP的應(yīng)用對護(hù)士提出了更高的要求。護(hù)士應(yīng)掌握主動脈球囊反搏的原理、儀器的性能、報警系統(tǒng)的提示及IABP并發(fā)癥的觀察，嚴(yán)密觀察記錄病情的微細(xì)變化。加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)，重視基礎(chǔ)護(hù)理，以達(dá)到減少患者手術(shù)風(fēng)險及住院時間的目的。

［1］劉淑媛，陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：8194-8300.

［2］邸曉瑞，王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的護(hù)理干預(yù) ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（3)：270.

［3］王軍，朱家麟，徐志云，等.主動脈球囊反搏救治心臟術(shù)后低心排血量的療效觀察［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1999，20（12)：1028-1030.

［4］郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：132-133.

IABP Peri-operative perido Heart failure Monitoving

朱學(xué)敏

R473.6，R654.2

B

1002-6975（2011)18-1697-02

張波（1977－)，女，重慶，大專，護(hù)士，從事心臟外科ICU?？谱o(hù)理及教學(xué)工作

2010-12-27)