脈搏血氧飽和度監(jiān)測在心臟病術(shù)后患者的應(yīng)用

鐘秋紅

脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測能連續(xù)動(dòng)態(tài)無創(chuàng)地觀察機(jī)體氧合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期低氧血癥，是心臟病術(shù)后患者監(jiān)護(hù)不可缺少的內(nèi)容，2006年我們在心臟病術(shù)后采用多參數(shù)多功能監(jiān)護(hù)儀，將脈搏血氧飽和度探頭指套固定在患者指端甲床或耳廓來監(jiān)測SpO2，同時(shí)監(jiān)測脈搏、血壓、心率/心電波，既反映患者的呼吸功能，還可判斷患者是否伴有心律失常及其他并發(fā)癥。不但避免以往給患者進(jìn)行氧療時(shí)僅據(jù)臨床癥狀來調(diào)整氧流量的盲目性，真正做到了合理有效給氧［1］，為按需吸痰提供了依據(jù)，還可避免多次采動(dòng)脈血增加患者的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量。現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2006年1月～2009年10月心臟病術(shù)后連續(xù)使用脈搏血氧飽和度儀的患者80例，男48例，女32例。年齡19～88歲。其中三尖瓣成形術(shù)后6例，二尖瓣置換術(shù)后25例，二尖瓣三尖瓣雙瓣置換術(shù)后12例，冠狀動(dòng)脈旁位移植術(shù)后15例，主動(dòng)脈竇瘤修補(bǔ)術(shù)后3例，房缺修補(bǔ)術(shù)后6例，房室缺修補(bǔ)術(shù)后13例。

2 脈搏血氧飽和度的監(jiān)測

2.1 熟悉影響脈搏血氧飽和度測定結(jié)果的因素

脈搏血氧飽和度是利用氧合還原血紅蛋白分子可吸收不同光線原理設(shè)計(jì)的。只有搏動(dòng)的動(dòng)脈才起作用［2］。任何使血管搏動(dòng)明顯減弱的因素都會(huì)減低儀器計(jì)算飽和度的效能，如休克、貧血、黃疸、寒顫、低溫麻醉、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)或縮血管藥使血管強(qiáng)烈收縮均會(huì)使血氧飽和度值準(zhǔn)確性受到一定影響。體外循環(huán)下行心臟手術(shù)后的患者，如末梢循環(huán)差、四肢涼，使血氧飽和度假性降低，應(yīng)積極采取保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被、使用熱水袋、電熱毯等，或使用血管擴(kuò)張劑。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。測量前操作者首先測自己肢體的末梢血氧飽和度，以鑒別儀器是否正常工作，確定儀器正常工作后，再開始對患者進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)前清潔好局部皮膚及指(趾)甲。避免在監(jiān)測儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測波形。

2.2 選擇放置探頭合適的部位

一般安置于患者手指、足趾或耳廓處，使光源透過局部組織，保證接觸良好。觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，每隔4 h更換傳感器位置。發(fā)現(xiàn)讀數(shù)突然下降，首先檢查探頭是否松脫，再檢查探頭處手指皮膚情況，注意觀察有無紅腫、皮膚受損，并更換另一手指檢測，注意探頭指套應(yīng)與手指相適宜，太松太緊均可影響觀察結(jié)果，在可能的情況下，盡量將血壓袖帶置于探頭指套所在肢體的對側(cè)。心臟病術(shù)后患者由于所接受手術(shù)的特殊性，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)存在著不穩(wěn)定的因素。有創(chuàng)血壓監(jiān)測是心臟病術(shù)后患者重要的監(jiān)測手段，能準(zhǔn)確及時(shí)連續(xù)反映患者血壓、血容量的變化;還可以通過測壓管反復(fù)采集血標(biāo)本作血?dú)夥治龊推渌?yàn)。避免頻繁穿刺采血增加患者的痛苦。有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥主要為血栓的形成，發(fā)生率為20% ～50%［3］?；颊叱霈F(xiàn)栓塞的表現(xiàn):測壓動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮膚蒼白、腫脹、皮溫稍低，肢體缺血性肌攣縮，嚴(yán)重的肢體缺血壞死，甚至危及生命。無創(chuàng)脈搏血氧飽和度儀探頭應(yīng)放在有創(chuàng)血壓監(jiān)測指(趾)端。當(dāng)懷疑肢體有血運(yùn)障礙時(shí)通過觸摸肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈有無搏動(dòng)，皮膚是否蒼白，肢體有無疼痛，感覺是否異常及麻痹等情況來判斷肢端血運(yùn)存在主觀性的問題，無創(chuàng)脈搏血氧飽和度儀是測量肢體末梢的血氧飽和度及脈搏波，并用數(shù)據(jù)及圖形表現(xiàn)出來，因此比較客觀，不存在主觀性。采用無創(chuàng)脈搏血氧飽和儀來監(jiān)測有創(chuàng)血壓肢端的血運(yùn)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察:患肢末梢SpO2＞95%，脈搏波正常，為正常;健肢末梢SpO2＞95%，脈搏波正常，患肢末梢SpO2＜95%，脈搏波變小，提示患肢血運(yùn)可能異常，需持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，如果SpO2呈持續(xù)下降趨勢，脈搏波越來越小，則說明患肢血運(yùn)發(fā)生障礙;健肢末梢SpO2＞95%，脈搏波正常，患肢末梢SpO2及脈搏波測不出，提示患肢血運(yùn)障礙;健肢與患肢的SpO2和脈搏波均不正常，則需注意有無周圍環(huán)境溫度過低、休克等影響外周末梢循環(huán)的因素。末梢氧供不足，血氧飽和度肯定是不正常的，脈搏波可能很小或測不出的，用無創(chuàng)脈搏血氧飽和度儀監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出診斷，特別是觀察漸進(jìn)性血運(yùn)改變。

2.3 脈搏血氧飽和度監(jiān)測對臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義

2.3.1 指導(dǎo)合理氧療 本組患者術(shù)后均帶氣管插管套管返回ICU，常規(guī)以呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)SpO2監(jiān)測結(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，判斷氣管插管深度、位置，避免單側(cè)肺通氣，確定呼吸機(jī)使用時(shí)間及氧濃度。氧濃度大小直接影響SpO2，故用SpO2監(jiān)測調(diào)整用氧濃度，具有科學(xué)性及可靠性。指導(dǎo)氣管插管(切開)患者拔管:氣管插管(切開)拔管前在試拔管(堵管)期間，要嚴(yán)密監(jiān)測患者SpO2變化，判斷有無缺氧，堵管是否適應(yīng)。我們拔管的指征是患者各項(xiàng)生命征平穩(wěn)，氣管套管內(nèi)輸氧 3 L/min，30～60 min，SpO2≥95% 即可拔管。根據(jù)SpO2監(jiān)測結(jié)果，確定停呼吸機(jī)后用氧方式:鼻導(dǎo)管或面罩輸氧。指導(dǎo)用氧時(shí)間:心臟術(shù)后患者常規(guī)吸氧，通過SpO2監(jiān)測，為患者停氧提供了可靠的依據(jù)，患者無缺氧癥狀，SpO2＞95%，穩(wěn)定后3～5 d即可停氧。但SpO2監(jiān)測不能全面反映呼吸功能，不能作為氧流量最靈敏的指標(biāo)，例如對Ⅱ型呼吸衰竭的患者，應(yīng)以氧分壓和二氧化碳分壓所測得的結(jié)果來調(diào)整給氧流量。用SpO2來衡量呼吸功能時(shí)必須同時(shí)參考血紅蛋白(Hb)。

2.3.2 指導(dǎo)吸痰的時(shí)機(jī)和時(shí)間 體外循環(huán)下或非體外循環(huán)下的心臟手術(shù)對患者的心肺都有較大影響，特別術(shù)后咳痰無力患者，保持呼吸道通暢至關(guān)重要，如吸痰不及時(shí)可造成患者窒息，頻繁的吸痰又可造成患者的缺氧，因此，吸痰時(shí)機(jī)的選擇尤為重要。在充分吸氧的情況下，患者出現(xiàn)SpO2下降，并有痰鳴音，需要立即吸痰。同時(shí)要注意下呼吸道有痰，而無痰鳴音，以SpO2判斷最為可靠。吸痰的時(shí)間也應(yīng)根據(jù)患者SpO2變化而定，不宜過長，以免引進(jìn)缺氧，給患者帶來生命危險(xiǎn)。吸痰前后應(yīng)加大氧流量使SpO2超過99%。吸痰后或患者將痰咳出，痰鳴音消失，雙肺呼吸音清，SpO2可立即恢復(fù)正常。

2.3.3 指導(dǎo)容量治療 脈搏血氧飽和度波形對輸液量有指導(dǎo)意義。有結(jié)果顯示，脈搏血氧飽和度波形(脈氧波)與動(dòng)脈波變化相關(guān)，表明其上升幅度(dUpplet)和下降幅度(dDownplet)也是估測血容量與前負(fù)荷變化的敏感指標(biāo)［4］。脈氧波有快波和慢波兩部分組成，快波代表心臟泵血，這是由于血液自主動(dòng)脈根部沿血管壁推進(jìn)至終末血管床，即脈氧儀監(jiān)測處;慢波代表呼吸波形，反映通氣所致胸內(nèi)壓的變化傳導(dǎo)至外周。由于靜脈的順應(yīng)性是動(dòng)脈的10倍，因此，胸內(nèi)壓的變化主要通過靜脈血管床影響血容量，這在機(jī)械通氣和呼吸道阻塞時(shí)更為顯著［5］。證明脈氧波能有效、敏感地估測血容量和前負(fù)荷變化。

2.3.4 指導(dǎo)給予合理臥位 在及時(shí)吸痰，充分給氧的情況下，SpO2低，給予半臥位，SpO2可立即上升。由此提示SpO2低時(shí)，不僅受給氧流量的影響，也受有效換氣面積的影響。

2.3.5 根據(jù)SpO2變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 SpO2的變化不僅可反映呼吸功能變化，也可反映周圍循環(huán)及血容量的變化。SpO2突然下降，加大吸氧流量，吸痰無效，脈搏增快，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，觀察心包縱膈胸腔引流情況，判斷是否出現(xiàn)氣胸、胸內(nèi)出血、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥，給予及時(shí)處理。當(dāng)SpO2低于85%，立即抽取動(dòng)脈血監(jiān)測血?dú)狻?/p>

3 小結(jié)

SpO2監(jiān)測在心臟病術(shù)后患者的應(yīng)用，為合理給氧，早期發(fā)現(xiàn)缺氧及并發(fā)癥提供了可靠的科學(xué)依據(jù)，保證了患者的治療效果，避免了多次采動(dòng)脈血增加患者的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量，患者對護(hù)理工作滿意度高，其準(zhǔn)確性易受多種因素的影響，采取相應(yīng)的干預(yù)措施可提高準(zhǔn)確性，有助于醫(yī)護(hù)人員對疾病做出準(zhǔn)確的判斷［6］。但我們不能對儀器過分依賴，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)觀察患者病情，加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，綜合患者各臨床癥狀體征做出判斷，避免誤診或醫(yī)源性傷害。

［1］ 洪小玲，王朝燕.脈搏血氧飽和度監(jiān)測在ICU及全麻術(shù)后的應(yīng)用［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(13):136 －137.

［2］ 韓彩云，牛金柱，溫麗軍，等.脈搏血氧飽和度儀在心肺復(fù)蘇中的監(jiān)測［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，1995，11(2):13.

［3］ 余守章主編.臨床監(jiān)測學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，1997:3－8.

［4］ Shamir M，Eidelaman LA，F(xiàn)loman Y，et al.Pulse oximetry plethysmographic waveform during changes in blood volume［J］.Br J Anaesth，1999，82:178.

［5］ Dorlas JC，Nijboer JA.Photo－electric plethysmography as a monitoring device in anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1985，57(5):524 －530.

［6］ 徐 玲，范曉紅，丁迎曉.影響脈搏血氧飽和度結(jié)果的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(2A):218.