冷建武,王緒韶,胡淑琴,姜開(kāi)軍

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病,多發(fā)生于嬰幼兒,傳播速度快,發(fā)病率呈急劇上升趨勢(shì),2008年 5月被衛(wèi)生部確定為丙類傳染病?，F(xiàn)將我院 2010年 2月 ～2011年 2月收治的臨床資料完整的 120例手足口病患兒病例總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院兒童感染科 2010年 2月 ～2011年 2月收治的確診為手足口病病例 120例,均符合我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中～3歲98例,占 81.7%;3～5歲 16例,占 13.3%;5～9歲 6例,占5%。男 68例,女 52例,男：女為 1.31：1。農(nóng)村 102例,占85%;城市 18例,占 15%。其中 4～8月有 95例,占總數(shù)的79.2%。重癥 4例,占總數(shù)的 3.33%。往年有手足口病病史5例,有明顯接觸史88例,占總數(shù)的 73.3%。

1.2 方法 對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)手足口病的臨床表現(xiàn)、早期癥狀、并發(fā)癥、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：(1)發(fā)熱、皮疹、打驚、嘔吐、頭痛及其他嚴(yán)重表現(xiàn)。(2)查血象、血糖、心肌酶譜、肝腎功能、心電圖、咽拭子病原學(xué)、頭顱CT、腦脊液等輔助檢查結(jié)果。(3)治療及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱111例(92.5%),其中發(fā)熱時(shí)間≤3 d 18例(15%),4～7 d 87例(72.5%),＞7 d 15例(12.5%),發(fā)熱最長(zhǎng)持續(xù) 12 d。發(fā)熱程度：～38℃ 11例(9.2%),～39℃92例(76.7%)﹥39℃17例(14.1%)。(2)皮膚、黏膜損害120例(100%)。手、足、口、臀4個(gè)部位均出現(xiàn)皮疹(黏膜疹) 89例(74.2%),其中 19例在膝、肘部有皮疹。皮疹特征為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹,直徑約 2～3mm,常見(jiàn)于手掌、足底、手指、足趾曲側(cè)和尺側(cè)緣;皮疹平均消退時(shí)間為(7.11± 2.23)d?？谇火つふ罨蛐兌喾植荚谏想瘛㈩a部或舌黏膜。皮疹可在發(fā)熱之前、同時(shí)或之后出現(xiàn),無(wú)規(guī)律性。(3)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：嗜睡35例(29.2%),機(jī)體肌陣攣23例(19.2%),睡眠易驚21例(17.5%),煩躁、易激惹 23例(19.2%),睡眠時(shí)眼瞼不能完全閉合 2例(1.7%),單側(cè)肢體軟癱 1例(0.83%),共濟(jì)失調(diào)1例(0.83%),腦膜刺激征陽(yáng)性 31例(25.8%)。(4)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：流涎、拒食或少食 96例(80%),嘔吐76例(63.3%),便秘11例(9.2%),腹瀉16例(13.3%),腹脹21例(17.5%),腹痛5例(4.2%),肝腫大1例(0.83%)。(5)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽28例(23.3%),肺部啰音 19例(15.8%)。(6)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：血壓升高 9例(7.5%),心律紊亂12例(10%),心音低鈍2例(1.7%)。

2.2 合并癥 病毒性腦炎 53例(44.2%),腦膜炎 28例(23.3%),肺水腫1例(0.83%),心肌炎12例(10%),胰腺炎2例(1.7%),麻痹性腸梗阻3例(2.5%),神經(jīng)性膀胱功能障礙4例(3.33%),肺出血1例(0.83%)。

2.3 輔助檢查 (1)血WBC：＞15×109/L36例(30%)。 (2)血糖：輕微升高31例(25.8%),＞9mmol/L11例,其中1例血糖異常增高。低血糖 2例(1.7%)。(3)血生化檢查：CK-MB升高27例(22.5%),ALT升高5例(4.17%),胰淀粉酶升高1例(0.83%)。(4)頭顱CT檢查：顯示有腦水腫6例(5%)。(5)65例進(jìn)行了腦脊液檢查,細(xì)胞數(shù)增高 59例(49.2%),分類以淋巴細(xì)胞為主,蛋白、糖、氯化物均正常。(6)咽拭子病原學(xué)檢測(cè)：多為咽部非致病菌,EV 71陽(yáng)性 33例(27.5%),CoxA 16陽(yáng)性15例(12.5%)。(7)心電圖檢查：異常27例(22.5%),表現(xiàn)為S-T段下降,T波低平6例(5%)。竇性心動(dòng)過(guò)速18例(15%),竇性心動(dòng)過(guò)緩2例(1.7%),心動(dòng)過(guò)緩伴Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例(0.83%)。(8)胸片：正常103例(85.8%),肺紋理增強(qiáng)11例(9.2%),點(diǎn)片狀陰影7例(5.8%),肺水腫1例(0.83%)該胸片顯示雙肺野密度彌漫增高,呈毛絮樣改變。該患兒后出現(xiàn)肺出血。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 依據(jù)《手足口病診療指南(2010年版)》,均給予手足口病常規(guī)治療,給予呼吸道或消化道隔離,清淡飲食,皮膚及口腔護(hù)理,抗病毒藥物選用利巴韋林(10～15mg?kg-1?d-1)靜滴為主,部分輕癥病例給予中藥湯劑口服,方劑由安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院制定,方藥有：連翹、金銀花、黃芩、青蒿、藿香等,血象異常增高給予抗生素治療,持續(xù)發(fā)熱、嗜睡、四肢抖動(dòng)、精神萎靡等癥,即給予甲潑尼龍(5～10mg?kg-1?d-1)、丙種球蛋白(2 g/kg)治療,明確有腦炎、腦水腫給予甘露醇(1g?kg-1?次-1)治療。同時(shí),針對(duì)血糖、血壓、體溫、呼吸以及其他全身狀況給予胰島素、血管活性藥物、呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。住院天數(shù)平均(7.78±3.43)d。治愈116例(96.7%),好轉(zhuǎn)3例(2.5%),自動(dòng)出院1例(0.8%)。

3 討論

多數(shù)手足口病病例臨床表現(xiàn)較輕,預(yù)后良好,以發(fā)熱和手、足、口、臀等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)重癥病例可累及神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎、腦膜炎,并引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,肺出血及休克,病情兇險(xiǎn),可致死亡。目前發(fā)現(xiàn)手足口病為多病原感染引起,經(jīng)檢測(cè)除腸道病毒 71型外,還包括柯薩奇病毒CoxA組4,5,7,9,10,16型和CoxB組2,5,13型以及腸細(xì)胞病變?nèi)斯聝翰《?ECHO病毒),其中CoxA 16型和腸道病毒71型最為常見(jiàn)[2]。EV 71和 CoxA16所致手足口病在臨床上難以區(qū)別,但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)EV 71較CoxA 16所致手足口病癥狀更嚴(yán)重,有更多機(jī)會(huì)發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎[3]。

本資料中 3歲以下病例占 66.3%,提示EV 71感染引起的手足口病主要發(fā)生在嬰幼兒。其間重癥病例較多。但 6個(gè)月以下病例較少,有文獻(xiàn)報(bào)道：EV 71感染的手足口病不易累及 6個(gè)月以下患兒[4]。這也提示來(lái)自母體的中和抗體對(duì)手足口病可能具有保護(hù)作用。

發(fā)現(xiàn)手足或臀部皮疹者,無(wú)論發(fā)熱與否均可診斷為手足口病,無(wú)皮疹而僅有口腔皰疹,不診斷為手足口病,為皰疹性咽峽炎,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查作出診斷,應(yīng)盡早識(shí)別重癥病例是防治的關(guān)鍵[5]。本組資料患兒均有皮疹,大部分病例皮疹同時(shí)出現(xiàn)在手、足、口及臀部,但重癥病例皮疹往往較小,且數(shù)量較少,很少形成大水泡。有報(bào)道在手足口病皮疹出現(xiàn)后 2～4 d,約有 12%～80%的病例發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有陣攣、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、情感淡漠[4]。我科在對(duì)手足口病的診療過(guò)程中,把持續(xù)發(fā)熱 72 h不退的患兒亦進(jìn)行腦脊液檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡(29.2%),肌陣攣(19.2%),而通過(guò)腦電圖、頭顱CT、腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎(44.2%),腦膜炎(23.3%),表明手足口病易累及神經(jīng)系統(tǒng),本組重癥患兒均有精神差、煩躁、肌陣攣等,因肢體抖動(dòng),膝關(guān)節(jié)亢進(jìn)可能是神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期特征[6]。我們觀察肌陣攣有如下特點(diǎn)：(1)多為全身性肌陣攣發(fā)作,病初表現(xiàn)為四肢、軀干的不規(guī)則抖動(dòng),隨病情恢復(fù),以后僅表現(xiàn)為手指和(或)腳趾的陣攣,病情重者常伴睡眠中斷及過(guò)度驚嚇?lè)磻?yīng)。(2)急性期出現(xiàn),多在病程的第 2～3天出現(xiàn),持續(xù) 4～5天。(3)肢體抖動(dòng)與發(fā)熱同步出現(xiàn),體溫越高肢體抖動(dòng)越頻繁。(4)肢體抖動(dòng)多發(fā)生在安靜狀態(tài)下,特別在剛?cè)胨瘯r(shí)或覺(jué)醒過(guò)程中有易發(fā)生。

本資料 1例有神經(jīng)源性肺水腫、肺出血,病情兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速?；純貉沁M(jìn)行性升高,有研究報(bào)道,高血糖、WBC升高與急性遲緩性癱瘓共同構(gòu)成發(fā)生肺水腫的高危因素,其中高血糖尤為突出[7]。劉映霞等認(rèn)為WBC升高、血糖升高是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)之一。應(yīng)作為患兒短期內(nèi)病情可能惡化,加重的重要參考指標(biāo)[8]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道,血糖及WBC升高對(duì)早期識(shí)別重癥手足口病并無(wú)幫助[9]。感染引起自主神經(jīng)功能失調(diào),高血糖、血白細(xì)胞增多、心動(dòng)過(guò)速等。手足口病伴白細(xì)胞及血糖增高應(yīng)考慮神經(jīng)系統(tǒng)受累,神經(jīng)源性肺水腫的機(jī)制是腦干受損引起的肺血管滲透性增加及全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)突發(fā)心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、紫紺和休克。X線胸片顯示雙側(cè)對(duì)稱性非心源性肺水腫,90%的患兒于發(fā)病后 12 h內(nèi)死亡[10]。預(yù)見(jiàn)神經(jīng)源性肺水腫在臨床尤為重要。

本組資料還發(fā)現(xiàn)部分病例心肌酶譜異常增高(35.6%),心電圖異常變化 16.9%),提示手足口病可伴有心肌受損,王曉華等有關(guān)小兒手足口病并發(fā)心肌炎的報(bào)道[11]。有學(xué)者對(duì)21例EV71感染患兒分析發(fā)現(xiàn),5例死亡患兒都是因病情急性惡化,出現(xiàn)低血壓而死亡,其心輸出功能嚴(yán)重下降,心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高,認(rèn)為患兒可能死于早期的心肌受損[12]。提示手足口病可累及循環(huán)系統(tǒng)。

本組資料還顯示有少量病例出現(xiàn)咳嗽、腹脹、腹瀉、嘔吐、尿潴留等癥。其中尿潴留 2例已明確為神經(jīng)性膀胱功能障礙。排除泌尿系感染和結(jié)石。胸片顯示大多數(shù)病例正常(87.5%),所有病例未有膿血便,肝功能異常者少見(jiàn)(8.3%)。

綜上所述,手足口病主要表現(xiàn)是發(fā)熱、手足部位皰疹性皮疹,口腔黏膜潰瘍或皰疹,部分患兒可累及神經(jīng)系統(tǒng),其次是循環(huán)系統(tǒng),重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫,患兒持續(xù)發(fā)熱 3天以上、皮疹少而直徑小且不典型、嗜睡、肌陣攣、血糖升高、WBC增多對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重癥病例有提示意義。

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