史彥彬,楊大強(qiáng),孫毅倫,蔣 敏

膀胱腫瘤的是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的一種,占全身惡性腫瘤的 2%。據(jù)統(tǒng)計 70%～75%新發(fā)膀胱腫瘤為淺表性膀胱腫瘤。在淺表膀胱腫瘤的治療中,經(jīng)尿道電切應(yīng)用非常廣泛,但膀胱出血、膀胱穿孔的并發(fā)癥卻屢見不鮮。我院2005年 8月 ～2010年 8月采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)(TVBT)治療淺表膀胱腫瘤 31例,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 31例,男 22例,女 9例,年齡 27～85歲,平均年齡 65歲。初發(fā)腫瘤 27例,復(fù)發(fā) 4例,其中開放性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)3例,TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)1例。因肉眼血尿就診發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤 24例,其中伴有血凝塊 9例;體檢時發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤 4例;膀胱腫瘤開放性手術(shù)后隨訪行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤3例。腫瘤單發(fā)22例,多發(fā)9例(最多 11個腫瘤)。腫瘤最小0.3 cm×0.3 cm,最大2.5 cm×3.0 cm。腫瘤位于膀胱側(cè)壁 14例,后壁 8例,前壁 4例,頸部 2例,三角區(qū) 3例。術(shù)前均行膀胱鏡檢查并行腫瘤組織活檢經(jīng)病理檢查確診,其中移行細(xì)胞乳頭狀瘤 3例,移行細(xì)胞乳頭狀癌 16例,移行細(xì)胞癌 12例。惡性腫瘤細(xì)胞病理分級：G1期 10例,G2期 21例。腫瘤TNM分期：Ta～T1N0M0。術(shù)前常規(guī)拍X線胸片,行B超、CT檢查及靜脈腎盂造影,了解患者上尿路有無積水和占位性病變。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全身麻醉,取膀胱截石位。選用德國Karl Storz電切鏡、環(huán)狀切割電極及氣化滾軸電極。設(shè)置電切功率 80～100W,電凝功率 60W,氣化功率120～180W。用蒸餾水作為膀胱灌洗液[1]。經(jīng)尿道置入電切鏡,膀胱充盈 150～200ml,首先觀察膀胱內(nèi)全貌,了解腫瘤的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、浸潤深度,腫瘤是否有蒂以及腫瘤與輸尿管口的關(guān)系,膀胱內(nèi)有無結(jié)石和憩室。先從頂部切除腫瘤突入膀胱內(nèi)的部分,使腫瘤的基底部與鄰近的正常粘膜相平,并徹底止血。對較大腫瘤,則從腫瘤一側(cè)開始作蠶食樣逐刀逐層切除。腫瘤靠近輸尿管開口者,可將輸尿管口一并快速切除[2]。對多發(fā)性腫瘤按照先易后難,先小后大的原則切除。最后用氣化滾軸電極自腫瘤基底部開始?xì)饣U(kuò)大至周圍 2 cm,深至顯露膀胱肌纖維。在切除過程中,盡量使用點式電切法[3],適時間斷點擊腳踏電極板,每次通電約 0.5～1 s,這樣可以有效避免或減輕閉孔神經(jīng)反射。術(shù)后即刻使用絲裂霉素40mg或羥基喜樹堿30mg[4]加生理鹽水50ml作膀胱灌注,保留 30～60min。術(shù)后 1周開始進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療藥物治療(絲裂霉素20～40mg或羥基喜樹堿30mg每周1次,共6次,然后每 2周 1次,共 6次,然后每月 1次,維持 2年)。

2 結(jié)果

本組 31例患者膀胱腫瘤均一次切除。TURBT聯(lián)合TVBT時間為20～80min,平均30min。其中5例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,無膀胱穿孔。術(shù)中術(shù)后均無輸血,術(shù)后無 1例并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間 3～10 d,平均 5 d。術(shù)后 24例患者獲得隨訪,隨訪時間為 0.5～4年,平均 2年。B超加膀胱鏡檢查每 3月1次持續(xù)2年,若2年未復(fù)發(fā)則改為 6個月復(fù)查1次。復(fù)發(fā) 6例,l例在術(shù)后 3月復(fù)發(fā),3例 12月復(fù)發(fā),1例 l5月復(fù)發(fā),1例 18月復(fù)發(fā)。1例腫瘤的分期分級提高改行膀胱全切術(shù)。其余5例均再次行TURBT聯(lián)合TVBT而治愈,隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

3 討論

在我國泌尿系腫瘤以膀胱癌的發(fā)病率最高。膀胱癌初診時70%～75%為淺表膀胱腫瘤,目前首選治療方法為TURBT術(shù)。TURBT創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,如腫瘤切除復(fù)發(fā),可行再次切除。避免了患者多次開刀的痛苦,并可保留膀胱功能。

我院在TURBT的基礎(chǔ)上又聯(lián)合了TVBT,降低了手術(shù)的難度,增加了手術(shù)的安全性,提高了手術(shù)的療效。我們的方法是：單純電切突入膀胱腔內(nèi)的瘤體,速度快,又無穿破膀胱之慮。到膀胱黏膜后換用氣化滾軸電極,氣化到膀胱肌層,擴(kuò)大到腫瘤基底部周圍 2 cm,凝固封閉了創(chuàng)面的淋巴管、血管,出血少,視野清晰,切割層次易掌握。又消滅了腫瘤周圍可能存在的不典型增生或原位癌,進(jìn)一步減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能性。由于腫瘤組織,膀胱黏膜及肌肉組織的密度低、電阻抗小,故而腫瘤汽化的輸出功率只需在 120～180W,即可以保證氣化效果可靠而又不至于氣化過深造成膀胱穿孔[5]。

TURBT聯(lián)合TVBT對操作技術(shù)要求較高,術(shù)中、后有膀胱出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥[6]。我院自開展TURBT聯(lián)合TVBT以來,未曾發(fā)生過嚴(yán)重并發(fā)癥,治療效果良好。筆者的體會如下：

3.1 提高腫瘤切除的徹底性 (1)電切開始前詳細(xì)的膀胱鏡檢查是非常重要的,不能滿足于術(shù)前B超或CT提示的主要腫瘤的發(fā)現(xiàn),應(yīng)按順序?qū)Π螂赘鞅诩澳虻纼?nèi)口進(jìn)行仔細(xì)的觀察(男性患者更要檢查前列腺部后尿道)。(2)電切時應(yīng)按先易后難的順序進(jìn)行,邊切邊止血,始終做到保持視野清晰,這樣不使腫瘤漏切。(3)膀胱前壁的腫瘤相對處理難度較大,可進(jìn)一步減少膀胱灌注量,降低膀胱充盈度及助手按壓患者下腹部,使腫瘤靠近電切環(huán)而得以切除。(4)腫瘤靠近輸尿管開口者,可將輸尿管口一并切除,注意要快速切割,勿使用電凝,防止出現(xiàn)輸尿管口狹窄[2]。(5)手術(shù)結(jié)束后,應(yīng)再次行詳細(xì)的膀胱鏡檢查,對可疑的腫瘤病灶仍按腫瘤處理。

3.2 降低腫瘤的復(fù)發(fā)性 膀胱腫瘤術(shù)后高復(fù)發(fā)率與其多灶性、隱匿性和尿中致癌物質(zhì)長期刺激有關(guān),據(jù)有關(guān)膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的資料分析,TURBT術(shù)后約有70%的不進(jìn)一步治療的患者會復(fù)發(fā),而且 35%的淺表性膀胱癌在復(fù)發(fā)時分期分級會提高[7]。腫瘤復(fù)發(fā)可分為三種情況：(1)新生腫瘤;(2)手術(shù)種植;(3)手術(shù)不徹底,遺留腫瘤[8]。為了降低腫瘤的復(fù)發(fā)率,我院術(shù)中采用蒸餾水沖洗,術(shù)后立即灌注化療藥物以及行常規(guī)灌注化療,定期復(fù)查。許振強(qiáng)[9]等報道 TURBT 105例,復(fù)發(fā) 29例,復(fù)發(fā)率 27.6%。本組隨訪 24例,復(fù)發(fā) 6例,復(fù)發(fā)率25%,接近國內(nèi)文獻(xiàn)報道。

3.3 減少術(shù)中、后的并發(fā)癥發(fā)生率 (1)膀胱出血的防治：①TURBT應(yīng)適當(dāng)放慢手術(shù)速度,邊切邊止血,保持視野清楚。較大的腫瘤表面松脆,在瘤體上難以止血,此時應(yīng)盡快將腫瘤切至基底方能止血;②手術(shù)臨近結(jié)束時,低壓觀察膀胱,可以良好凝固小的血管出血。由于膀胱腫瘤不同于前列腺增生,術(shù)后無法用氣囊壓迫止血,在膀胱內(nèi)壓力過高,可致小出血點、靜脈出血不易發(fā)現(xiàn),故對小的出血點及靜脈出血也應(yīng)認(rèn)真凝固止血;③多發(fā)膀胱腫瘤時,先切除小的腫瘤再切除大的腫瘤,優(yōu)先處理困難部位的腫瘤再切除容易部位的腫瘤,每切一個部位即徹底止血,然后再切另一個部位腫瘤,可保持良好視野,也不易造成腫瘤遺漏。(2)膀胱穿孔的防治：①膀胱保持半充盈狀態(tài)(150～200m l),此時膀胱黏膜皺襞消失,而膀胱肌肉層尚未完全伸展,膀胱壁保持一定的厚度;②膀胱視野不清時不要盲目電凝,以免造成膀胱穿孔;③膀胱側(cè)壁易于發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,可使用小功率(40～50W)多次電凝刺激法[10],可使神經(jīng)肌肉因多次放電而產(chǎn)生疲勞,而后才進(jìn)行電切術(shù),此時多已無強(qiáng)烈的易致穿孔的閉孔神經(jīng)反射;④在易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的膀胱側(cè)壁處的腫瘤,可利用快速點踏開關(guān)的辦法,達(dá)到快速短距離切割的目的,使每單次所切腫瘤基底組織及膀胱壁快而短,即使有閉孔神經(jīng)反射,也不易造成膀胱壁穿孔;⑤術(shù)中勿使大量空氣進(jìn)入膀胱,否則易發(fā)生氣體爆炸導(dǎo)致膀胱破裂[11]。

總之,使用TURBT聯(lián)合TVBT治療膀胱腫瘤,結(jié)合了電切及氣化的特點,具有出血少、手術(shù)速度快、安全性高、復(fù)發(fā)率低、易重復(fù)等優(yōu)點。值得臨床推廣應(yīng)用。

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