張 嚴(yán),姚淑玲,謝 維

白內(nèi)障是我國(guó)首位致盲眼病,而白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)是目前最有效的治療方法。白內(nèi)障超聲乳化以時(shí)間短、切口小等優(yōu)點(diǎn)成為白內(nèi)障手術(shù)的首選,但由于其儀器價(jià)格昂貴、手術(shù)技術(shù)要求高,還不能在我國(guó)普及。而小切口非超聲乳化手術(shù)同樣具有切口小、損傷輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我科 2009年 5月～2010年 9月施行白內(nèi)障小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除及人工晶狀體植入術(shù) 86例(96眼),取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料86例(96眼)為我科住院手術(shù)的白內(nèi)障患者,其中男性 41例(47眼),女性 45例(49眼),年齡 19～89歲,平均年齡 74.35歲。白內(nèi)障類(lèi)型：老年性白內(nèi)障 73眼、并發(fā)性白內(nèi)障 21眼、先天性白內(nèi)障 2眼。采用Emery分級(jí)法,Ⅰ級(jí)核 2眼、Ⅱ級(jí)核 19眼、Ⅲ級(jí)核 55眼、Ⅳ級(jí)核 16眼、Ⅴ級(jí)核 4眼;術(shù)前視力：光感～0.15。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)裂隙燈、眼底、眼壓、1m光定位、紅綠色覺(jué)、角膜曲率、眼科A/B超、用SRKⅡ公式計(jì)算出晶體度數(shù)等各常規(guī)術(shù)前檢查,糖尿病患者血糖控制在8mmoI/L以下,排除術(shù)前合并其他眼部疾病和不適宜手術(shù)的患者。全部植入直徑 5.5mm硬性人工晶狀體。

1.2 方法 術(shù)眼術(shù)前使用洛美沙星滴眼液滴眼每日 5次 ,術(shù)前 1日及手術(shù)當(dāng)日沖洗術(shù)眼淚道 1次 ,術(shù)前 30min用托吡卡胺充分散瞳。使用 0.5%丁卡因行術(shù)眼表面麻醉 5min 1次,連續(xù) 3次,開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,2℅利多卡因球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,做以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣,作反眉弓鞏角膜隧道切口 ,切口中點(diǎn)距角膜緣 1.5～2mm,切口兩端距角膜緣 2～4mm,深 1/2～3/4鞏膜厚度,長(zhǎng)5.5～6mm,用隧道刀板層分離鞏膜至透明角膜緣內(nèi)1.5～2mm,行前房穿刺,前房?jī)?nèi)注入黏彈劑,做 6～7mm直徑之環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊,根據(jù)核的大小,相應(yīng)擴(kuò)大內(nèi)切口。進(jìn)行水分離,用調(diào)位勾使晶狀體核一側(cè)翹起,在晶狀體核翹起側(cè)后面注黏彈劑及在晶狀體核前注入少量黏彈劑,撥動(dòng)晶狀體核使其旋轉(zhuǎn)而脫出囊袋入前房。灌注式圈套器沿晶狀體核后表面滑入,使之托于圈中,緩慢拉向隧道至鞏膜段時(shí),圈套器稍向上擠壓晶狀體核碎開(kāi)晶狀體核一小部分并圈套出,剩余的晶狀體核呈半月?tīng)?再把剩余的晶狀體核后退入前房將其旋轉(zhuǎn) 90°再次圈套出。注吸清除殘留皮質(zhì),前房和囊袋內(nèi)注入黏彈劑,人工晶狀體植入囊袋內(nèi)調(diào)整呈水平位,平衡液置換前房殘留皮質(zhì)與黏彈劑,卡米可林稀釋縮瞳。檢查眼壓是否適中,鞏膜切口有無(wú)漏水,必要時(shí)縫合切口 1～2針。球結(jié)膜下注射地塞米松,單眼包扎,送返病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素、激素靜滴 3 d,局部妥布霉素地塞米松眼水點(diǎn)眼 2 h 1次,1周后減量 ,1個(gè)月后停藥。如術(shù)中晶體后囊破裂,玻璃體脫出加用甘露醇靜滴 1～3 d。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后3 d矯正視力 0.5以上者 69眼,占71.88%;低于0.5者 27眼,占28.12%,最佳矯正視力達(dá)1.2,最低為0.1,脫盲率為100%。

2.2 手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 本組共發(fā)生后囊膜破裂玻璃體脫出5眼(占 5.21%),經(jīng)處理5眼均植入后房型人工晶體。虹膜根部斷離1眼(占1.04%),發(fā)生在娩出晶體核時(shí),離斷處較小,將人工晶體植入囊袋內(nèi),虹膜復(fù)位后瞳孔基本圓,無(wú)復(fù)視。術(shù)后第 1天角膜水腫9眼(占 9.38%),全身及眼部應(yīng)用激素,局部高滲糖或高滲鹽水(糖尿病患者)點(diǎn)眼 2～14 d內(nèi)角膜恢復(fù)透明 ,未發(fā)生角膜失代償患者。前房積血 2眼(2.08%),均來(lái)自于切口內(nèi)滲,未處理自行吸收。

3 討論

白內(nèi)障現(xiàn)在仍然是眼科的首位致盲眼病。隨著現(xiàn)代顯微眼科的不斷發(fā)展、白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)的技術(shù)逐漸改進(jìn),手術(shù)方法不斷變化。手術(shù)切口逐漸從角膜緣大切口向小切口轉(zhuǎn)變,而超聲乳化手術(shù)是小切口手術(shù)的代表。但由于我國(guó)基層醫(yī)院條件不允許、設(shè)備費(fèi)用高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)技術(shù)要求高而難以普及。手法小切口白內(nèi)障手術(shù)最早是由日本百瀨皓博士提倡 ,采用角鞏膜隧道式小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除并人工晶體植入術(shù) ,不僅簡(jiǎn)便易行 ,其效果可以與晶體超聲乳化相媲美[1]。與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除相比 ,具有切口小 ,手術(shù)時(shí)間短,組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,角膜散光少等優(yōu)點(diǎn);與超聲乳化相比 ,費(fèi)用低 ,學(xué)習(xí)曲線短 ,操作簡(jiǎn)單 ,尤其在處理 Ⅳ～Ⅴ級(jí)核時(shí)避免了過(guò)多的超乳能量會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷,目前已成為晶狀體超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)之外主要的手術(shù)方式之一[2]。

在小切口白內(nèi)障手術(shù)操作中我們的體會(huì)是：(1)切口：反眉弓切口弦長(zhǎng)6mm,最前點(diǎn)距角膜緣1.5～2mm為宜,太靠前鞏膜隧道太短,不宜保持前房適宜深度,太靠后會(huì)給手術(shù)操作帶來(lái)困難[3]。鞏膜瓣的厚度以 1/2為宜,太淺鞏膜隧道分離困難并且密閉性差,太深易穿破球壁損傷睫狀體。隧道的前端應(yīng)進(jìn)入透明角膜區(qū)內(nèi) 1.5～2mm為宜。如果晶狀體核較大,最好擴(kuò)大內(nèi)外切口,以減少對(duì)角膜內(nèi)皮的操作。(2)前囊膜的處理：最好是撕囊,連續(xù)環(huán)形撕囊可增加囊袋的彈性和抗壓能力[4]。(3)晶狀體水分離和水分層及套出：最好是撕囊用水分離,截囊用水分層,水分離時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔,逐漸將晶體核周松軟的皮質(zhì)與硬核分離,可用調(diào)位鉤轉(zhuǎn)動(dòng)核使其漂浮于前房?jī)?nèi)。晶狀體核上、下方注入足夠的黏彈劑,既有利于保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜,又有利于注水圈伸入游離晶狀體核的下方,將其輕輕托住套出。術(shù)中套出核時(shí)盡可能輕壓切口后唇,避免核與角膜內(nèi)皮接觸,減少角膜內(nèi)皮損傷。如果不能一次套出晶體核可以利用切口的力量劈核成兩半,圈出一半后注入黏彈劑調(diào)整晶體核位置再圈出另一半核。(4)縫合：根據(jù)切口水密性判斷是否需縫線,但對(duì)于年齡大、遵醫(yī)性差、習(xí)慣性便秘及慢性支氣管炎的患者,要適當(dāng)縫合 1～2針更為安全,以免出現(xiàn)術(shù)后虹膜脫出等并發(fā)癥?？傊灰つ康淖非笮∏锌?有些核大核硬者,可適當(dāng)擴(kuò)大切口,以安全出核為目標(biāo);不要盲目追求無(wú)縫線,視切口能否水密而定,充分利用黏彈劑,要保證不損傷角膜和后囊膜。

總之,小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)不需要昂貴設(shè)備 ,費(fèi)用低廉 ,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,不受晶體核硬度影響,對(duì)超聲乳化難完成的硬核也能順利完成 ,適應(yīng)證廣泛 ,并可達(dá)到與超聲乳化手術(shù)相媲美的效果 ,值得在基層醫(yī)院中推廣。

[1] 張效房,呂 勇,馬 靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5)：501-502.

[2] 趙長(zhǎng)龍,趙再彬.表面麻醉下小切口白內(nèi)障囊外摘出并發(fā)癥及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(11)：892-894.

[3] 張秀芝,牛賀平,賈乃偉.復(fù)明醫(yī)隊(duì)小切口非乳化白內(nèi)障手術(shù)的體會(huì)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(9)：614-615.

[4] 孟永安,Magd SA,Waring CO.晶體前囊連續(xù)圓形撕開(kāi)口的延伸度和娩核的研究[J].中華眼科雜志,1995,31(4)：277-279.