陳 艷

聲帶麻痹在耳鼻喉科較為常見,多為喉的神經(jīng)、肌肉、環(huán)杓關(guān)節(jié)受到腫瘤的壓迫,炎癥的侵襲和創(chuàng)傷等原因引起[1],表現(xiàn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)活動受限或固定,造成聲帶完全或不完全麻痹。為進一步了解聲帶麻痹的病因,筆者對我科 2000年 1月 ～2010年 12月確診的聲帶麻痹患者進行了病因?qū)W的分析和總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 經(jīng)間接喉鏡,纖維喉鏡確診的聲帶麻痹患者 50例,男 28例,女 22例,年齡 18～85歲,平均年齡 55.6歲。病程 1 d～2年,平均 6月,左側(cè)聲帶麻痹 30例;右側(cè) 16例;雙側(cè)4例?；颊呔新曀?其中 45例伴有不同程度的嗆咳、誤吸,5例伴呼吸困難。聲帶固定位置：旁正中位 31例,中間位 13例,正中位 4例,外展位 2例。確診依據(jù)：間接喉鏡或纖維喉鏡下患者發(fā)[i：]時一側(cè)或雙側(cè)聲帶固定不動。本資料剔除了因喉部腫瘤和喉結(jié)核直接侵犯聲帶而致的聲帶固定的患者。

1.2 方法 根據(jù)病史、癥狀、體征、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、上感史、病理切片結(jié)果、各種實驗室檢查及CT、MRI等影像學檢查,綜合分析聲帶麻痹的病因。

2 結(jié)果

由頭頸胸部腫瘤引起聲帶麻痹 18例,其中肺腫瘤 8例,食管腫瘤 7例,腦部腫瘤 1例,鼻咽癌侵犯顱底 1例,頸部腫瘤 1例;手術(shù)引起聲帶麻痹12例,其中甲狀腺術(shù)后 7例,食道術(shù)后 2例,肺部術(shù)后 1例,胃癌術(shù)后 1例,膽囊術(shù)后 1例;創(chuàng)傷引起聲帶麻痹7例,其中氣管插管引起6例,喉外傷1例;感染引起聲帶麻痹 5例,其中感冒后 2例,肺結(jié)核 2例,環(huán)杓關(guān)節(jié)炎 1例;不明原因引起聲帶麻痹 6例;腦血管引起聲帶麻痹2例,其中腦梗死 1例,腦溢血 1例。

3 討論

當支配聲帶運動的神經(jīng)受損或壓迫時可導致聲帶麻痹。由于左側(cè)喉返神經(jīng)較右側(cè)喉返神經(jīng)行徑長,故左側(cè)聲帶麻痹較右側(cè)多見[2]。本組 50例聲帶麻痹患者,左側(cè) 30例,右側(cè) 16例,雙側(cè) 4例,左側(cè)明顯多于右側(cè)。引起聲帶麻痹的原因較多,以周圍性多見。臨床上盡管表現(xiàn)的體征都為聲帶麻痹,但常因神經(jīng)受損的部位和性質(zhì)不同表現(xiàn)有所差異[3]。

付慧紅等[4]報道,由頸胸部腫瘤及占位性病變引起的聲帶麻痹占首位,其中最多見的是食管癌和肺癌,共 15例,占總數(shù)的 30%,所以臨床上發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹患者,首先要排除胸部惡性腫瘤的可能。一般認為肺部惡性腫瘤引起聲帶麻痹是由于癌性胸膜炎、腫瘤侵犯縱膈和縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯或壓迫喉返神經(jīng)所致。本組肺癌所致聲帶麻痹中以左側(cè)為多(6例,占 75%),這可能與左側(cè)喉返神經(jīng)在胸腔的行程有關(guān),同時左喉返神經(jīng)在通過主動脈窗處易受該處之腫大淋巴結(jié)壓迫。本組 5例聲嘶為主要癥狀,喉鏡檢查為左側(cè)聲帶麻痹,胸部正側(cè)位x-ray攝片未能發(fā)現(xiàn)病變,經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左中央型肺癌并縱膈轉(zhuǎn)移。通常認為主動脈窗區(qū)域的病變﹤ 3 cm,不易為平片所發(fā)現(xiàn)[5]。由此可見,聲嘶可能是肺癌的主要癥狀,甚至是首發(fā)癥狀,臨床上遇見以聲嘶為單一癥狀的患者,應(yīng)考慮到肺部病變,常規(guī)應(yīng)行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查,否則有可能造成漏診或誤診。食管癌引起聲帶麻痹可由腫瘤突破食管漿膜層直接侵犯、壓迫氣管食管溝喉返神經(jīng)或縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致,食管癌患者多為老年人,本組 7例患者,6例均在 60～70歲之間,老年人大多反應(yīng)能力下降,感覺遲鈍,早期多無癥狀或癥狀輕微,容易被忽視,一旦發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹,多提示癌腫已屬中晚期,因此對聲帶麻痹的老年患者,應(yīng)考慮到食道病變,常規(guī)須行食道造影或胸部CT檢查以排除食道腫瘤。

頭頸胸部手術(shù)是導致聲帶麻痹的另一重要原因。本組病例中因手術(shù)導致聲帶麻痹12例(24%),其中甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹7例(58%)由于喉返神經(jīng)與甲狀腺的特殊解剖關(guān)系,喉返神經(jīng)損傷導致聲帶麻痹為甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥。神經(jīng)損傷部位、類型、程度也較為復雜,神經(jīng)損傷類型有切斷、結(jié)扎、電灼、鉗夾、挫傷及牽拉等。損傷程度有輕有重,部位多見于甲狀腺下極,多因術(shù)者對喉返神經(jīng)解剖不熟悉或重視不夠所致[6]。本組 7例患者中,1例甲狀腺癌患者術(shù)前已有單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹,術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹導致呼吸困難,經(jīng)及時搶救患者脫離危險。因此,在實施甲狀腺手術(shù)時,一定要熟悉頸部解剖,掌握甲狀腺外科手術(shù)技巧,術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng),以避免因盲目操作而帶來的損傷,如發(fā)現(xiàn)有損傷要及時查明原因,予以適當處理,盡可能恢復其功能。甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前一定要行喉鏡檢查,如發(fā)現(xiàn)有單側(cè)聲帶麻痹,術(shù)中尤其謹慎,避免健側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

氣管插管、喉外傷等可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位,亦可導致聲帶麻痹。本組中 6例由氣管插管引起。隨著全身麻醉比例不斷增高,氣管插管例數(shù)增多,致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位亦增加[7]。因此在實際工作中,應(yīng)認真了解患者的插管條件,對估計插管困難的,要準備充分,嚴格按照規(guī)范的操作程序進行操作,插管應(yīng)固定得當,氣囊壓迫時間不宜過長,壓力不應(yīng)過大,操作時應(yīng)當熟練、認真、仔細、輕柔。

本組 5例感染者中有 2例先有“感冒“發(fā)熱的前驅(qū)癥狀后出現(xiàn)聲帶麻痹,這部分患者經(jīng)系統(tǒng)檢查后排除了其他可能的原因,故其病因可能與病毒感染有關(guān)。Levine等(2003)曾報道,A型流感病毒可感染神經(jīng)纖維細胞和雪旺細胞。因此聲帶麻痹患者進行診斷時應(yīng)考慮這種病因的可能[8]。肺結(jié)核引起聲帶麻痹 2例,近年來結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)遞增趨勢,肺結(jié)核引起聲帶麻痹的病人日漸增多。肺部結(jié)核浸潤、胸膜黏連、頸部淋巴結(jié)腫大等均可累及喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹。由于結(jié)核癥狀不典型,容易誤診,對那些病程長的疑似病例,應(yīng)及時行胸片、CT檢查、PPD試驗、痰涂片及培養(yǎng),最好是活檢,以便及時確診治療。

本組原因不明(即特發(fā)性)引起聲帶麻痹 6例,可能是原發(fā)灶太小或太隱蔽,目前的檢查手段難以發(fā)現(xiàn),Tucker強調(diào)在做出特發(fā)性聲帶麻痹診斷之前,應(yīng)作以下 10個方面檢查[9]：(1)全面的體格檢查;(2)耳鼻喉科?？茩z查;(3)胸部X-ray攝片;(4)T3,T4,I吸入和掃描攝片;(5)顱底CT斷層攝片,應(yīng)特別注意頸靜脈孔情況;(6)Sh糖耐量試驗;(7)血清學檢查;(8)X-ray食管吞鋇攝片;(9)內(nèi)窺鏡檢查;(10)常規(guī)實驗室檢查。如上述檢查陰性方可診斷特發(fā)性聲帶麻痹,但仍需定期隨訪。

腦血管意外是導致中樞性聲帶麻痹的重要原因。本組病例中腦血管疾病 2例,腦梗死1例,腦溢血 1例。值得注意的是本組腦梗死系多發(fā)腦梗,就是以聲嘶作為唯一癥狀就診的。

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