張鳳云

肺大皰是多個肺泡壁破裂合并而成,無臨床癥狀的肺大皰多不需處理,對臨床上有活動后胸悶氣短,活動耐量明顯下降的患者,若肺大皰體積大且位于臟胸膜下,行肺大皰抽氣并注入硬化劑治療后,肺有效地減容,呼吸困難癥狀可減輕,生活質量明顯提高。我們應用魚肝油酸鈉作為硬化劑,治療了20例肺大皰的患者,取得了較理想的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例為 2008年 ～2010年 5月我科收治的肺大皰患者,均合并不同積度的肺功能障礙。入院急性感染控制后,根據(jù)肺CT結果選擇患者。入選條件：肺大皰直徑在 5～18 cm,位于臟胸膜下,內(nèi)無分隔,經(jīng) 1992年美國胸科協(xié)會修改的“醫(yī)學研究委會呼吸困難評分”[1](MMRC)2分以上。其中男 16例,女4例,年齡56～71歲,平均年齡65.2歲。伴高血壓 4例,糖尿病 2例,無癥狀性冠心病 2例。

1.2 手術方法 術前準備：所有患者術前均行三大常規(guī)、心電圖、凝血功能、肝、腎功能、電解質、空腹血糖檢查。排除禁忌證,控制好血壓、血糖及應用改善心臟供血的藥物。治療前簽署知情通知書。根據(jù)CT所顯示肺大皰的部位分別采取仰臥位、俯臥位、側臥位,確定穿刺點后以穿刺點為中心用安爾碘消毒直徑30 cm,鋪洞巾,用5m l注射器抽取2%利多卡因5 m l對穿刺點由皮膚至胸膜逐層浸潤麻醉,用21G的CHiba針接 60m l注射器垂直進入肺大皰,緩慢抽出肺大皰內(nèi)氣體,在CT下觀察,肺大皰基本閉合后,換用 10ml注射器,抽取魚肝油酸鈉2～3m l,2%利多卡因2ml,歐乃派克2ml混合液,快速注入肺大皰內(nèi),快速拔出穿刺針,讓患者變動體位,讓藥物均勻分布于肺大皰壁,利于肺大皰黏連閉合。休息 10～20 m in,若患者無異常,可以返回病房。術后3 d再次行MMRC評分,并復查肺CT,觀察肺大皰情況。并隨訪半年。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以±s表示,治療前后比較采用t檢驗,P＜0.01為差異有顯著性。

2 結果

2.1 呼吸困難癥狀的改善 MMRC評分從治療前的(2.79± 0.73)下降到治療后3 d的(1.67±0.77)。其差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=4.24,P＜0.01)。

2.2 對肺大皰的影響 11例肺大皰空腔完全閉合,7例空腔較前縮小超過 2/3。提示效果好。

2.3 并發(fā)癥 患者均出現(xiàn)程度不等的患側胸部疼痛及低熱,我們術中于注入的硬化劑內(nèi)加入了利多卡因,術后疼痛程度減輕,仍不能忍受的予以止疼。有 6例出現(xiàn)氣胸,2例經(jīng)胸穿抽氣后,4例因肺壓縮超過 40%經(jīng)胸腔閉式引流排氣 3～5 d后痊愈。

3 討論

肺大皰是多個肺泡壁破裂,合并行成較大的含氣空腔。按發(fā)生部位分為肺大皰及胸膜下肺大皰,以后者多見。巨大的肺大皰不僅影響肺的活動度,還壓迫正常肺組織,影響肺功能,或使受壓肺組織造成不可逆損害,減少通氣量。在劇烈咳嗽、負重、大便用力甚至打噴嚏等情況下可發(fā)生自發(fā)性胸或血氣胸,危及生命。對有臨床癥狀及較大的肺大皰,傳統(tǒng)的治療方法是手術切除或結扎。隨著胸外科技術的發(fā)展,出現(xiàn)了一些創(chuàng)傷相對較小的手術方法,但與本資料所用的方法相比,仍存在創(chuàng)傷相對較大,費用高、恢復慢,并發(fā)癥多[2]的問題,一部分肺功能差的患者根本不能耐受手術。因此,介入微創(chuàng)治療便成為首選治療方法。

魚肝油酸鈉作為一種價格低廉的硬化劑,主要用于體表血管瘤的硬化治療,其可刺激、損傷肺大皰壁細胞,使其纖維增生,從而產(chǎn)生纖維黏連,閉合肺大皰進氣口,使肺大皰萎縮壁黏連。尚全良[3]等微創(chuàng)介入兩個階段完成：第一階段先注入魚肝油酸鈉;第二階段為3～4 d后再抽氣。本組20例患者均一次完成手術,術后觀察及預防,效果同樣好。操作時應該注意的是,要盡量保證針尖進入肺大皰的中心區(qū),以保證其內(nèi)的氣體被最大量抽出。術中應用歐乃派克可以幫助我們觀察硬化劑在皰內(nèi)的分布情況及肺大皰的閉合情況,應用利多卡因可減輕術后疼痛。

通過此 20例患者的治療,筆者認為,對于位于胸膜下的肺大皰注射硬化劑介入治療,操作簡單,費用低,安全可靠,肺有效地得以減容,肺大皰周圍被壓的正常肺組織可復張,增加肺通氣量,改善肺功能,值得臨床開展。并且對合并高血壓、糖尿病、無癥狀冠心病的患者,在指標控制好的情況下,仍為適應證。

[1] Mahler DA and Harver A.A factor of dyspnea ratings.respiratory muscle strength,and lung function in patientwith chronic obstructive pulmonary disease[J].Am Rev Respir Dis,1992,145(2pt1)：467-470.

[2] Fishman AP,Elias JA,Fishman JA,et al.Fishman's pulmonary diseasesand disorder 4th ed[M].Nek york：MeGraw-hill Companies, 2008：913-928.

[3] 尚全良,肖恩華,羅建光.肺大皰的介入微創(chuàng)治療[J].臨床放射學雜志,2008,27(4)：511-513.