李江 廉凱楠 陳珂

李氏手法由已故中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科主任李祖謨教授創(chuàng)立，其生前曾為第二臨床醫(yī)學(xué)研究所骨科研究室研究員，創(chuàng)建了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手法研究會并擔(dān)任理事長。李江醫(yī)師在繼承其父對中醫(yī)骨傷疾病“骨錯縫，筋出槽”認識的基礎(chǔ)上，著重對胸椎小關(guān)節(jié)錯縫進行了探索和研究，進一步提升了李氏手法在這一領(lǐng)域的治療效果。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗和典型病例介紹如下。

1 鑒別診斷

中醫(yī)診斷為胸椎小關(guān)節(jié)錯縫，西醫(yī)臨床上診斷為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂?；颊邽榧毙云鸩?，癥狀迅速加重，因劇烈疼痛導(dǎo)致不敢呼吸，治療中以復(fù)位關(guān)節(jié)和調(diào)整周邊軟組織解剖關(guān)系為重點。通過長期的觀察臨床中胸椎小關(guān)節(jié)錯縫實際上是由胸椎椎間關(guān)節(jié)錯縫、肋椎關(guān)節(jié)錯縫和肋橫突關(guān)節(jié)錯縫三部分組成，這三種關(guān)節(jié)錯縫既可單獨存在也可同時存在，因為癥狀較為接近故在治療中應(yīng)當(dāng)仔細辨別。

李氏根據(jù)多年實踐總結(jié)出本病常見臨床表現(xiàn)[2]：

(1)在強體力勞動中，或脊柱側(cè)彎上舉上肢，或上肢用力取物中突發(fā)疼痛。

(2)痛區(qū)明顯的在呼吸、咳嗽和脊椎活動時加重。

(3)患者多指不清痛點處。

(4)觸診采用“李氏胸椎錯縫定位法”可清楚的找到棘突旁的壓痛點或肋橫突關(guān)節(jié)，肋椎關(guān)節(jié)有局限性壓痛點。

(5)X線檢查排除其它骨病及肺部疾患，心電圖排除心臟疾患。

“李氏胸椎錯縫定位法”具體操作如下：令患者端坐，后背略凸，或令患者俯臥床上，全身放松。醫(yī)者用右手的中指腹平放在患者棘突上，右手食指腹和環(huán)指與中指并排放在棘突兩側(cè)，余指及手掌、掌根，均平放在胸椎上，中指端向頭側(cè)，無需用力，從第7頸椎，自上而下，至第1腰椎，逐一觸摸棘突和椎旁關(guān)節(jié)，重點是摸清棘突和椎旁關(guān)節(jié)是否有“膨隆、增厚、壓痛”的情況并記錄部位。

在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分患者使用標(biāo)準(zhǔn)的“李氏胸椎錯縫定位法”時，局部可觸及條索狀痙攣肌肉但壓痛點并不明顯，此時可指導(dǎo)患者采用患側(cè)手自胸前置于健側(cè)肩峰的體位進行查體，此時錯縫的胸椎小關(guān)節(jié)會有明顯的壓痛感。

同時對應(yīng)于不同的關(guān)節(jié)錯縫患者還具有特異性的體征：胸椎椎間關(guān)節(jié)錯縫時患者屈伸頸部疼痛明顯；肋椎關(guān)節(jié)錯縫時患者深呼吸疼痛明顯；肋橫突關(guān)節(jié)錯縫時患者旋轉(zhuǎn)頸部疼痛明顯。

本病在臨床上經(jīng)常被歸為“岔氣”也就是“胸脅屏傷”，但“胸脅屏傷”的病因病理是因強力負重，突然過度用力屏氣所致；診斷要點是痛無定處，外無腫脹及固定之壓痛點[1]。與之相比，本病最大的不同便是能夠從患者胸椎處檢查到明顯的痛點。

2 治療手法

2.1 基礎(chǔ)手法

首先，準(zhǔn)備手法選用傳統(tǒng)中醫(yī)手法中的揉法，捏法放松錯縫局部的肌肉，達到舒筋解痙的目的；其次，依據(jù)“李氏胸椎錯縫定位法”定位的錯縫關(guān)節(jié)采用對應(yīng)的合縫手法；再次，整理手法選用傳統(tǒng)中醫(yī)手法的摩法，施于錯縫關(guān)節(jié)之上，使腫脹的肌肉和韌帶消腫止痛。針對確診的不同錯縫關(guān)節(jié)需選用對應(yīng)的合縫手法。

2.2 胸椎椎間關(guān)節(jié)錯縫

2.2.1 上胸段 令患者騎坐于板凳，醫(yī)者站于背后，令患者雙手手指交叉放在頸后，雙肘展開，醫(yī)者雙手自患者雙腋下穿過，再從肩手間穿回，將雙手指重疊放在疼痛之椎棘突上，此時必須使患者后仰約50度左右，使胸1～3棘突與地面垂直時，再使患者痛區(qū)與醫(yī)者上胸部接觸著實后，醫(yī)者略向突側(cè)旋轉(zhuǎn)20度左右，雙臂突然發(fā)力，使上胸段向直上拉開(頓挫)，患椎即可發(fā)出彈響或有移動感，即為成功。

2.2.2 下胸段 令患者站立位，醫(yī)者站于后方，雙手臂自腋下環(huán)抱軀干，雙手在前握緊，令患者后仰并靠在醫(yī)者胸前，全身放松，醫(yī)者軀干后仰約20°，醫(yī)者雙臂突然發(fā)力，使患者拔伸，當(dāng)即可有彈響，患者頓時疼痛消失，如未發(fā)生彈響，癥狀依存，可接用下法。基本與上勢相同，需助手用手掌根放于患者突側(cè)，同下胸段姿勢，然后患者后仰與醫(yī)者緊靠，后仰約20度左右，將患者中上胸拔起，有彈響發(fā)出，同時助手之手下有胸椎移動感，即為成功。

2.3 肋椎關(guān)節(jié)錯縫

選用李氏胸椎重拆剝手法，令患者俯臥在硬板治療床，雙上肢自然置于身旁，周身放松，臉面部旋轉(zhuǎn)至一側(cè)，撤枕不墊，醫(yī)者摸準(zhǔn)痛椎為點，選其上，中，下三椎為施拆剝力點，醫(yī)者以右手掌根按壓在預(yù)定椎棘突之左側(cè)(緊靠棘旁)，呈縱軸方向，中指尖向上方，而醫(yī)者左手掌根按壓在同一椎之右側(cè)緊靠棘突處，醫(yī)者手中指尖朝向右側(cè)(雙手呈垂直狀)，雙手同時在準(zhǔn)備充分后，猛然施力向胸前下壓1～2下，瞬間撤力，同時按此椎之中，下椎，施以拆剝法，此時局部均可發(fā)出響聲，其意義同前，如仍無響聲，說明粘連未拆開；如有撕裂聲，乃軟組織松解粘連聲；如發(fā)出彈響聲，則說明關(guān)節(jié)面已開闔，是最滿意效果，如僅有撕裂聲，則說明在下次的治療中，可以施用合縫手法，試圖達到后關(guān)節(jié)歸位合縫。

2.4 肋橫突關(guān)節(jié)錯縫

令患者坐位或站立位，助手站于患側(cè)，右側(cè)者用左手，左側(cè)者用右手，手掌伸開，拇指盡量外展，將大魚際肌最高點平放在痛點上，拇指向上，手掌與脊柱垂直，醫(yī)者站于患者身后，使醫(yī)者雙手、肋橫突關(guān)節(jié)、助手的手與醫(yī)者的胸部在一條線上，施力抱擠住，令患者吸氣的同時，突然發(fā)力上提，拔伸，局部可發(fā)出彈響，即為成功。

以上三套合縫手法是平行的，相對獨立的。選用時依據(jù)錯縫小關(guān)節(jié)的位置確定，可以僅用其一或是配合使用。李氏合縫手法最主要的就是強調(diào)定位(即具體到哪一個小關(guān)節(jié))，合縫時必須確保瞬間發(fā)力要全部作用到錯縫的關(guān)節(jié)，所以準(zhǔn)確掌握錯縫小關(guān)節(jié)的位置是指導(dǎo)合縫手法選擇的必要條件。

3 與其他手法的區(qū)別

3.1 李氏手法與中醫(yī)推拿的聯(lián)系與區(qū)別

李氏手法脫胎于中醫(yī)推拿?！肮清e縫，筋出槽”是中醫(yī)骨傷科特有的診斷，最早可追溯到《仙授理傷續(xù)斷秘方》，且之后歷代中醫(yī)骨傷典籍均有記載，只是長期未受到重視和發(fā)揚。中醫(yī)骨傷類教科書中在對于本病的治療中僅介紹一組治療手法或是羅列治療手法，從未有針對性地介紹每種關(guān)節(jié)錯縫的對應(yīng)手法。李氏手法應(yīng)屬于“西學(xué)中”的產(chǎn)物，即使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖知識重新理解古老的知識。治療中，李氏手法也是以傳統(tǒng)推拿手法開始，所不同的是推拿手法的目標(biāo)始終是以放松和捋順脊旁軟組織[3，4]，但由于椎體小關(guān)節(jié)錯縫造成的理化性刺激，使得推拿的療效無法維持，需要長期鞏固治療；而李氏手法的目標(biāo)是徹底恢復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，進而從根源上解決其引發(fā)的多種病理變化，且療程短，不易反復(fù)。

3.2 李氏手法與整脊手法的聯(lián)系與區(qū)別

整脊醫(yī)學(xué)是根據(jù)生物力學(xué)，對脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，椎間盤以及脊柱相關(guān)軟組織的勞損進行調(diào)整，以恢復(fù)脊柱內(nèi)的生物力學(xué)平衡關(guān)系，解除脊柱周圍軟組織急慢性損傷的病理改變。通過脊椎(定點)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的治療，可促使患椎椎間隙突出物回納；通過撥正偏歪棘突，椎體關(guān)節(jié)得以恢復(fù)正常的解剖位置，解除關(guān)節(jié)囊、黃韌帶對神經(jīng)根的刺激[5]。從機理上講，整脊醫(yī)學(xué)手法和李氏手法頗多相似之處，都是針對脊柱諸多連接關(guān)節(jié)進行治療，改善偏離解剖位置的關(guān)節(jié)對局部和相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段內(nèi)臟的影響。但最主要的不同在于李氏手法在診斷和治療時，將胸椎相關(guān)小關(guān)節(jié)進行了更為細致的區(qū)分，并采用更有針對性的手法進行復(fù)位，真正做到了定位復(fù)位，而不像整脊醫(yī)學(xué)手法僅僅定位在椎體平面[6]，具體問題關(guān)節(jié)則處在“盲扳”狀態(tài)。由于病程長短，病變局部出現(xiàn)肌肉痙攣和關(guān)節(jié)粘連在“盲扳”時容易造成新的撕裂和滲出。

4 經(jīng)驗體會

在實際臨床中，有相當(dāng)多的背痛患者，并有部分患者同時出現(xiàn)一些內(nèi)科癥狀，令接診醫(yī)師束手無策。從解剖學(xué)角度看，胸椎和肋骨、胸骨相連接，組成胸廓的整體，由于出現(xiàn)了小關(guān)節(jié)的紊亂，從椎間孔走行的脊神經(jīng)、交感神經(jīng)受到刺激正是這些癥狀的根本原因，所以我們研究胸椎小關(guān)節(jié)紊亂。通過李氏的臨床積累，總結(jié)出了獨到的鑒別診斷和合縫治療手法，通過長期、大量的臨床病例檢驗，效果令人滿意。

胸椎小關(guān)節(jié)錯縫的臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜，其局部癥狀，由于錯縫小關(guān)節(jié)刺激滑膜和關(guān)節(jié)囊炎癥水腫，其主要癥狀就是局部的疲勞和疼痛，其特點是任何一個體位或姿勢，只要時間稍長，即可引起疼痛，但在改變體位后，疼痛可有緩解。如果錯縫的小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊長期腫脹或由于長期小關(guān)節(jié)錯縫形成骨贅刺激胸部脊神經(jīng)，則相應(yīng)產(chǎn)生內(nèi)科癥狀[7]。從解剖學(xué)角度看，胸椎兩旁的交感神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中胸1～5對神經(jīng)節(jié)組成心支、肺支及腎支，胸1～5椎體小關(guān)節(jié)紊亂會誘發(fā)胸部交感神經(jīng)的功能紊亂，可產(chǎn)生心慌胸悶，心律失常，心煩易躁，嘆息樣呼吸，咳嗽，脅痛等；又如，胸6～12對神經(jīng)節(jié)分支組成內(nèi)臟大小神經(jīng)，一旦椎體小關(guān)節(jié)紊亂，也會誘發(fā)胃腸系統(tǒng)功能紊亂，可發(fā)生胃脘脹痛，反酸噯氣，食欲不振，腹部脹氣，甚至腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀[8]。

5 典型病例

例1：患者，男45歲，警察。主訴左胸背痛伴呼吸不暢2周?；颊?周前打乒乓球后，突然出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛，并伴有胸憋悶，呼吸不暢，左上肢活動受限。立即到阜外醫(yī)院做心臟檢查，心電圖、超聲心動、心肌酶化驗均無陽性發(fā)現(xiàn)，對癥予患者吸氧，輸液等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn),并通過檢查排除了肺部疾患。發(fā)病后2周來我處就診，查體：深吸氣時疼痛加重，左上肢活動受限，頸部前屈及向右側(cè)旋轉(zhuǎn)輕度受限，左側(cè)第五肋椎關(guān)節(jié)處隆起，局部肥厚感，壓痛(+)。予肋椎關(guān)節(jié)錯縫手法復(fù)位，聞及關(guān)節(jié)彈響后癥狀隨即明顯減輕，隨訪3天痊愈。

例2：患者，女，26歲，職員。主訴右側(cè)頸肩痛2小時。2小時前洗臉時，突然感到右側(cè)頸肩部疼痛，頸部前屈后仰及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)受限，右肩外展受限，既往無類似病史。即來我處就診。查體：頸椎關(guān)節(jié)功能活動時后仰受限，右上肢外展、上舉均受限，胸椎4/5棘突間隙壓痛，右側(cè)第四、五肋橫突關(guān)節(jié)隆起，壓痛局限?？紤]本患者癥狀為復(fù)合胸椎小關(guān)節(jié)錯縫。予胸椎椎間關(guān)節(jié)錯縫和肋橫突關(guān)節(jié)錯縫手法復(fù)位，聞及彈響后疼痛隨即消失，頸肩部活動功能恢復(fù)。一次治愈，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

[1] 劉柏齡.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：304-305.

[2] 李祖謨，李沛，李江.李祖謨論中國傳統(tǒng)手法醫(yī)學(xué)[M].北京：中國建材工業(yè)出版社出版，1998，281.

[3] 戴春玲，忙烈，李志軍.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂推拿治療體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32(1)：51-53.

[4] 丁曉方. 推拿手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂35例[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2002，18(1)：51.

[5] 張雪嶺，陳勇. 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的手法治療[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(8)：637-638.

[6] 韋以宗，潘東華，孫永章，等.整脊史與整脊法機理研究[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2004，19(Z1)：117-120.

[7] 周學(xué)龍.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的相關(guān)病癥綜述[J].廣西中醫(yī)藥，2006，29(5)：4-6.

[8] 周學(xué)龍，翁太來，盧美芬.胸椎小關(guān)節(jié)紊亂與功能性胃腸疾病的相關(guān)研究[J].廣西中醫(yī)藥，2005，28(6)：13-14.