仲景應(yīng)用附子14法

魏文浩

附子，始見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品。味辛溫。主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步。漢代醫(yī)圣張仲景最先將附子廣泛用于臨床，在《傷寒論》、《金匱要略》方劑中，共應(yīng)用66處，合計(jì)36方，將其歸納為14法，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 回陽救逆，主亡陽欲脫證

仲景在《傷寒論》353條云:“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。354條亦云:“大汗若大下利，而厥冷者，四逆湯主之?！比缤鲫栒ポ^重者，上方加人參，為四逆加人參湯，以補(bǔ)氣固脫。若亡陽而煩躁者再加茯苓，為茯苓四逆湯，用于亡陽停水之證?！吧訇幉?，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，通脈四逆湯主之”。以加強(qiáng)補(bǔ)火回陽之力，而挽救垂絕之陽氣。若進(jìn)而病情轉(zhuǎn)變?yōu)橥孪乱阎梗砸姾钩鲋拭}微等癥者，宜用通脈四逆加豬膽汁湯。如果病情進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)厥逆無脈，干嘔而煩，故用白通加豬膽汁湯，以回陽通陽并行，存津留液兼顧。以上諸方皆用附子為主，以回陽救逆。從上可看出，附子為少陰寒化之主藥，凡陰寒內(nèi)盛，真陽衰微，出現(xiàn)大汗肢厥，吐利腹痛，脈微欲絕者，惟附子莫屬?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)讀》指出:“附子味辛性溫，火性迅速，無所不到，故為回陽救逆第一品藥?！薄秱N(yùn)要》云:“附子，乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰，雖身大熱而脈沉者必用之，或厥冷腹痛，脈沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功?！薄堕L(zhǎng)沙方歌訣》曰:“生附子徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經(jīng)，為斬旗奪關(guān)之良將?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》論附子“引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)散失之元陽;引補(bǔ)血藥入血分，以滋養(yǎng)不足之真陰。”現(xiàn)代藥理研究證明，附子有明顯的強(qiáng)心作用，可能與其回陽救逆功效有關(guān)。其強(qiáng)心的有效成分為消旋去甲烏藥堿。

2 溫陽行水，主陽虛水腫，心悸眩暈

水腫有陽水陰水之分，但臨床以陰水居多，陰水又多為命門真火虛微，不能溫養(yǎng)脾土，以致水濕停留，溢于皮膚，則肢體浮腫。對(duì)于水腫的治療原則，早在《素問·湯液醪醴論》提出“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”治水三法，此皆治標(biāo)之法。然“益火之源”，溫補(bǔ)腎陽，才是治本之舉。仲景對(duì)脾濕腎虛，不能化氣制水，上逆凌心，而致“心下悸，頭眩身瞤動(dòng)，振振欲擗地者”;“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”，用真武湯主之。方中取附子之辛熱以壯腎陽，以定陰中之陽為君，化氣行水，使水得制。《本草求真》云附子“為補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?，凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效”?！端庒纭吩弧案阶又髦鹚病薄?/p>

《金匱·水氣病》篇云:“水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。發(fā)其汗即已，脈沉者宜麻黃附子湯?！甭辄S辛溫發(fā)汗，附子溫陽行水，主治表陽虛之浮腫，此為《素問》“開鬼門”之法則;“心下堅(jiān)，大如盤、邊如旋杯，宜桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”，方取附子溫經(jīng)通陽，宣散水濕;“小便不利者有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之”。方中以附子溫陽化氣，使津液上蒸而止渴，水氣下行則小便自利。

3 溫補(bǔ)腎陽，主腎氣不足諸證

腎為先天之本，腎藏精，精化氣，此氣即為“腎氣”。腎氣又稱“腎陽”，或“元陽”，為全身陽氣之根，是人體一切機(jī)能活動(dòng)的原動(dòng)力。脾腎陽虛，尤以腎氣不足而見虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，或小便頻數(shù)，遺尿，足膝冷痛，尺脈弱小以及痰飲，消渴，腳氣等癥，仲景皆用腎氣丸(崔氏八味丸)治療。附子在本方中主要為溫補(bǔ)腎陽以助腎氣，而療腎氣不足諸證。張潞曰:“金匱八味腎氣丸治虛勞不足，水火不分，下元虧損之藥方。專用桂附蒸發(fā)津氣于上?！薄侗静菡x》指出:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！睆?jiān)卦?“益火之原，以消陰翳，則便溺有節(jié)，烏附是也?！?/p>

4 溫經(jīng)通陽，主太陽陽虛諸證

汗后表證未解，陽氣受損，津氣亦傷，筋脈失養(yǎng);陽虛肌表不固，則漏汗不止;津傷氣化不利，則小便難;筋脈失于濡養(yǎng)，則四肢微急難以屈伸，當(dāng)以桂枝加附子湯主之。本方以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，再加附子以溫經(jīng)扶陽固表，附子配桂枝能固陽止汗，使陽回營(yíng)衛(wèi)和，為治療太陽表虛之妙方。里虛陽微之“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，附子溫經(jīng)散寒，以助芍藥甘草和中理虛?！疤柌?，下之后，脈促胸滿，微惡寒者”是寒邪內(nèi)結(jié)，欲作結(jié)胸，宜桂枝去芍藥加附子湯。方中去芍藥之陰斂，加辛熱之附子以溫通，散寒除滿。用以上方藥治療太陽病誤用汗下引起的太陽陽虛諸證。

5 溫陽透表，主太少兩感

腎陽素虛，感受風(fēng)寒，太陽少陰同病。因外感風(fēng)寒，故發(fā)熱或兼有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體酸楚，惡寒或咳喘等表證;素體陽虛，正氣不能托邪外達(dá)，故脈不浮而反沉，并兼有手足寒，困倦嗜臥等少陰證。正如《傷寒論》301條云:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”302條云:“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！备阶訙厣訇幹骊枺诶镎駣^陽氣，鼓邪外出，助麻黃發(fā)太陽之表寒。麻黃細(xì)辛附子湯善治陽虛寒重者;麻黃附子甘草湯治病勢(shì)稍緩者。使外感風(fēng)寒之邪得以表散，又使里虛之陽得以溫護(hù)，相得益彰，共奏溫陽透表之功。

6 溫陽消陰，主少陰寒化證

少陰陽虛，寒濕阻滯。《傷寒論》304條云:“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！碧栔?，寒氣治之，中見少陰。其經(jīng)行身之背，背為腎之府，腎以膀胱為表。表邪初傳，寒水泣結(jié)于腎府，故背惡寒。寒邪未傳他臟，故口中和。305條又云:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！鄙訇幹?，熱氣治之，中見太陽，君火陽微，從中氣而化寒，則水勝而土負(fù)。陽生四肢，脈生中土，陽氣既微，水陰必盛，故脈沉而肢寒。衛(wèi)不行營(yíng)，經(jīng)脈澀滯，故身體骨節(jié)皆痛。此兩處用附子湯，雖然亦屬少陰兩感，但從寒化較重，故仲景選用附子湯。取附子溫補(bǔ)腎經(jīng)少陰真陽，以散寒邪;伍人參、白術(shù)、茯苓溫中補(bǔ)脾，配芍藥之益陰和陽?！督饏T·婦人妊娠》篇亦用附子湯治“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇”等癥狀。其方雖未見，以證測(cè)方，與《傷寒論》附子湯實(shí)為同一方證。人參、白術(shù)升滋土氣，芍藥固斂營(yíng)氣，附子、茯苓通衛(wèi)陽、啟膀胱之氣化，使水行陽生，子贓自合。

7 扶正祛邪，主產(chǎn)后中風(fēng)

產(chǎn)后氣血大虛，復(fù)感風(fēng)寒，正虛邪實(shí)，此陽明中風(fēng)證也?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:邪乘虛“中于面則下陽明”，“諸陽之會(huì)，皆在于面”。燥土因風(fēng)化熱，故發(fā)熱，面正赤。《素問·厥論》:“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血?！必誓嫔细?，故頭痛。一派里虛陽浮之象，治當(dāng)權(quán)衡虛實(shí)兩者，分清孰輕孰重，切不可單攻其表，攻則不當(dāng)虛陽易脫;亦不可純補(bǔ)其虛，補(bǔ)之不當(dāng)則易于斂邪。惟宜扶正解表，邪正兼顧。此證為陽虛外感，方用竹葉湯，附子、人參溫補(bǔ)陽氣，以培其本，配合解表之劑以收扶正祛邪、助陽發(fā)汗之功。此外，本方主治證中有面赤而喘，發(fā)熱頭痛之證，切不可認(rèn)作虛陽上越，否則后果難堪。

8 溫中散寒，主腹痛

《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》篇云:“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子梗米湯主之?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗吩?水氣太過，火不及，寒乃大行。陽氣不化，上中下寒，民病咳喘、心痛、胸脅支滿、痛引腰背、寒中腸鳴、泄注腹痛。此本方證所由來。故方中附子溫脾腎，散寒邪，以止腹痛為君，配粳米輔之，一制附子過熱;二護(hù)脾陰;三引附子以溫中焦;更有健脾調(diào)中之義。則其主要作用為溫中散寒以治寒邪腹痛。

9 溫心通脈，主寒凝胸痹

仲景在《金匱·胸痹》篇用烏頭赤石脂丸治“心痛徹背，背痛徹心”;用薏苡附子散治“胸痹緩急者”。烏頭赤石脂丸方中附子烏頭并用，以生坎中之陽，上濟(jì)君火;佐以蜀椒、赤石脂，溫鎮(zhèn)寒逆以行水，重在下通腎絡(luò)，上啟心陽;惟干姜一味，溫濕土以資轉(zhuǎn)輸，俾水溫氣化，君相歸根，痹痛自解也。薏苡附子散中附子溫散手足少陰寒結(jié);薏苡仁通絡(luò)利濕，開結(jié)緩急?！督饏T·瘡癰腸癰浸淫病脈證》篇，薏苡附子敗醬散治腸癰膿已成者，附子振奮陽氣，辛熱散結(jié)，配薏苡仁、敗醬草驅(qū)散寒濕，以療“腸內(nèi)有癰膿”者?！熬磐赐柚尉欧N心痛”，是取附子配狼牙、巴豆、吳萸、干姜、人參，以驅(qū)沉寒，化堅(jiān)積，溫中止痛。

10 溫下寒積，主便秘腹痛

《金匱·腹?jié)M寒疝宿食》篇云:“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！狈街幸愿阶优浯簏S、細(xì)辛，取其溫經(jīng)散寒，通結(jié)化積，寒溫并用，共成溫下之法。尤在涇曰:“大黃苦寒，走而不守，得附子、細(xì)辛之大熱，則寒性散而走泄之性存是也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂:“《金匱》大黃附子細(xì)辛湯誠(chéng)為開結(jié)良方，愚嘗用以治腸結(jié)腹疼者甚效。”

11 溫經(jīng)止痛，主風(fēng)寒濕痹證

衛(wèi)陽不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪。正如《傷寒論》174條云:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之;若其人大便硬，小便自利，去桂加白術(shù)湯主之。”上兩方均取附子溫經(jīng)散寒，以治寒濕痹痛;《傷寒論》175條云:“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！贝朔阶C為寒濕留著關(guān)節(jié)，凝滯不解，表里陽氣皆虛。用炮附子溫陽散寒而止痛，配白術(shù)健脾除濕。甘草附子并用以補(bǔ)中氣，扶陽勝濕;《金匱·中風(fēng)歷節(jié)》篇之附方，“近效術(shù)附湯”和《金匱·痙濕暍》篇的白術(shù)附子湯，藥同而量異，而前后兩方術(shù)附用量相等。近效術(shù)附湯以“治風(fēng)虛頭重眩，苦極，不知食味，暖肌補(bǔ)中，益精氣”。白術(shù)附子湯以治“身痹”以逐皮中水氣為用。雖二者治療有所不同，但皆取附子以溫陽散寒，白術(shù)健脾燥濕?！督饏T·中風(fēng)歷節(jié)》篇的頭風(fēng)摩散，外用可散頭風(fēng)，尤為適用于局部頭痛，屬陽虛風(fēng)盛者，以附子溫經(jīng)散寒而止頭痛。桂枝芍藥知母湯，治“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”等風(fēng)濕痹癥。方中附子配桂枝溫經(jīng)散寒，通陽止痛。

12 溫脾止血，主虛寒出血證

《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云:“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之?！敝袣馓摵?，脾陽不足，脾失統(tǒng)攝之權(quán)，而血自溢于外。血從上溢為吐衄，下出為便血，崩漏。本方取附子溫脾陽以止血;灶心土溫中而止血;配白術(shù)、甘草益氣健脾，以治其本;地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血;反佐黃芩以清熱。脾陽得健，統(tǒng)攝有權(quán)，血有所歸，其血自止，此為仲景用附子溫陽止血之妙法也。

13 溫經(jīng)回陽，寒熱并用，主心下痞

邪熱痞結(jié)心下，兼有陽虛?！秱摗?55條云:“心下痞，而后惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！碧柌≌`下后，邪熱結(jié)聚于胃脘部，故心下痞;陽虛故惡寒汗出。方中附子溫陽斂汗;大黃、黃連、黃芩泄熱消痞。三黃入沸水略浸即用紗布絞取汁，取輕揚(yáng)淡薄以清上之義;附子另煮，取濃汁，取氣厚力沉以溫下之義。附子大辛大熱，三黃大苦大寒，寒劑熱劑分煮合服，本方共奏溫經(jīng)回陽，瀉熱消痞之功。

14 溫寒熱錯(cuò)雜證中之寒，主蛔厥腹痛

吐蛔，心腹痛劇，手足厥冷之蛔厥，用烏梅丸。方中附子為佐藥，以其溫中散寒，配烏梅、黃柏、黃連之酸收苦寒，平調(diào)寒熱;伍川椒、烏梅、細(xì)辛、桂枝同用溫臟安蛔，以治蛔厥腹痛。

醫(yī)圣仲景臨床應(yīng)用附子獨(dú)具匠心，為后世醫(yī)家應(yīng)用附子提供了極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)，一直被廣大臨床家所采用。附子不愧為治療疑難雜癥及急危重癥之良藥。