邊彥文 梁廣路

隨著螺旋CT在腹部檢查中的應(yīng)用日益廣泛，在掃描中意外檢出十二指腸憩室的機(jī)會也日漸增多。為探討螺旋CT掃描對檢出十二指腸憩室的價值，及十二指腸憩室與膽胰疾病的關(guān)系，我們對近幾年來所做的腹部掃描患者進(jìn)行總結(jié)、篩查，并對相關(guān)病例做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取自2008年10月至2010年10月我院共做腹部CT掃描2 325例，發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室70例，其中男44例，女26例;年齡30～77歲，平均年齡57.4歲;其中多發(fā)憩室2例;伴發(fā)膽道結(jié)石25例，伴發(fā)胰腺炎2例。全部病例均做上消化道造影或內(nèi)窺鏡證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹疼痛36例，伴發(fā)惡心4例，不同程度黃疸16例，發(fā)熱12例，20例無任何臨床癥狀。

1.3 掃描方法 使用東芝單排螺旋CT，掃描前10～15 min飲清水500～800 ml，10例做了平掃加二期增強(qiáng)掃描，60例只做平掃。掃描參數(shù):120 kV，250 mA，5 mm層厚，發(fā)現(xiàn)病變時層厚減至2 mm。增強(qiáng)掃描時使用非離子型碘劑，濃度300 mg/100 m l，使用高壓注射器，注射速率3 m l/s，注射總量80～100 ml。掃描圖像傳入后處理工作站，有選擇性做冠狀面重建。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 憩室部位:位于距十二指腸乳頭2.5 cm內(nèi)61例(85.1%);位于十二指腸降段與水平段移行區(qū)6例，位于十二指腸球與降部交界區(qū)3例。全部憩室均突向十二指腸環(huán)內(nèi)。憩室大小:憩室最大徑小于1.0 cm者2個;1.0～2.0 cm者38個;大于2.0 cm者32個，其中2個憩室最大徑達(dá)5 cm。憩室形態(tài)、密度:均表現(xiàn)為向十二指腸環(huán)內(nèi)突出的類圓形囊袋狀影，憩室內(nèi)多數(shù)含有氣體。表現(xiàn)為含氣-液平面的囊袋狀影42個;不均勻的氣、液混雜影6個，僅含氣的囊狀影13個，全部為液性的囊袋狀影9個。

憩室合并膽道結(jié)石25例(35.7%)。包括單純性膽囊結(jié)石11例，膽總管下端結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，膽囊、膽道多部位結(jié)石3例。膽總管非結(jié)石性擴(kuò)張(管徑大于1.0 cm)有20例。急性膽囊炎4例，均合并有膽道結(jié)石。憩室合并急性胰腺炎2例。

2.2 其他檢查 70例十二指腸憩室均經(jīng)其它檢查手段證實(shí)。上消化道低張雙重對比造影62例，其中有2例上消造影分別發(fā)現(xiàn)兩個憩室，而CT掃描僅發(fā)現(xiàn)1個;內(nèi)窺鏡證實(shí)8例。有12例做了手術(shù)切除。

3 討論

十二指腸憩室是由部分腸壁局限性向外擴(kuò)張形成的突起［1］，多發(fā)生于十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁。發(fā)生于十二指腸乳頭周圍2.5 cm范圍內(nèi)最常見，稱之為十二指腸乳頭旁憩室(juxta papillary diverticulum，JPD)，本組病例該部位憩室占85.1%。這與該部位腸壁的肌層發(fā)育相對薄弱、又是膽管胰管的匯合處有關(guān)。加之oddi氏括約肌的不斷收縮牽拉，導(dǎo)致腸壁局限性向外疝出［2］。十二指腸憩室老年人居多，而30歲以下的年輕人很少出現(xiàn)，本組病例平均年齡為57.4歲。這與老年人腸壁平滑肌張力降低有關(guān)。

十二指腸憩室并不少見，尸檢中其發(fā)生率可高達(dá)26%［3］。臨床檢出手段主要有上消化道造影、纖維胃鏡、逆行性胰膽管造影(ERCP)、CT掃描等，各種檢查方法的陽性率各家報導(dǎo)并不一致。一組報導(dǎo)，螺旋CT對十二指腸憩室的檢出率達(dá)18.75%，本組2 325例CT掃描患者中，發(fā)現(xiàn)憩室70例，陽性率僅為3%，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)較大差異，可能與檢查方法有關(guān)。本組病例CT檢查前全部是在腸道自然生理狀態(tài)下完成的，即未禁食、未做低張、未服陽性造影劑。這可能對憩室的檢出產(chǎn)生一定的影響。當(dāng)然，正確認(rèn)識十二指腸憩室的CT征象，也有助于及時發(fā)現(xiàn)病變。十二指腸憩室表現(xiàn)為突出于十二指腸腔外的局限性囊袋狀影，多位于胰頭與十二指腸降部之間。由于其內(nèi)容物的不同，囊袋內(nèi)可為液體密度，也可完全被氣體充填，而呈氣-液相間的混雜密度或形成氣-液平面，是十二指腸憩室最常見的，具有特征性的表現(xiàn)。但應(yīng)指出，正常十二指腸腸腔內(nèi)也可存在少量氣體，不可誤認(rèn)為是憩室，應(yīng)結(jié)合腸壁是否局限性外突仔細(xì)甄別。當(dāng)一般橫斷掃描不能明確診斷時，及時做局部薄層掃描并做冠狀或斜冠狀重建，從不同角度判斷是腸管迂曲還是腸壁局限性外凸，是一種不可缺少的方法。本組病例未和其他檢查方法做對照研究，故不能判別不同檢查方法之間的差異。但本組的70例陽性病例中有62例進(jìn)行了上消化道造影低張雙對比復(fù)檢，全部為陽性結(jié)果，且有兩例分別檢出2個憩室，說明上消化道低張雙重對比造影對十二指腸憩室的檢出率高于普通螺旋CT掃描。

單純十二指腸憩室特別是直徑小于20 cm的憩室，很少出現(xiàn)臨床癥狀，癥狀的出現(xiàn)多數(shù)是由于憩室伴發(fā)周圍炎癥或伴發(fā)的膽、胰疾病引起［4］。本組病例也充分證明了這一點(diǎn)。憩室周圍炎的發(fā)生與憩室的直徑呈正相關(guān)。另與憩室基底部的寬窄有一定關(guān)系，基底部越窄，食物越容易在憩室內(nèi)滯留，伴發(fā)憩室周圍炎的機(jī)會就越多。憩室與相鄰結(jié)構(gòu)分界不清，周圍脂肪層變模糊，是診斷憩室周圍炎的重要征象。

十二指腸憩室與膽道結(jié)石的發(fā)生有密切的關(guān)系。有報道總結(jié)了794例膽結(jié)石病例，有70%原發(fā)膽管結(jié)石患者和25%的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者存在十二指腸憩室。明顯高于對照組［5］。本組十二指腸憩室病例中有25例(35.7%)發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。

十二指腸憩室伴發(fā)膽道結(jié)石的原因主要是因?yàn)轫抑苯訅浩葔馗共?，造成該部位膽管狹窄，膽汁長期淤積和濃縮而形成結(jié)石。Kimura等［6］也認(rèn)為，膽管結(jié)石的形成不是憩室繼發(fā)膽道炎癥引起，而主要是憩室壓迫的結(jié)果。

十二指腸憩室與胰腺炎是否存在相關(guān)性目前尚有爭議，一般認(rèn)為十二指腸乳頭周圍憩室的長期壓迫和炎性刺激可導(dǎo)致縮窄性乳頭炎和oddi氏括約肌的閉鎖不全，從而引起膽汁反流和胰液的引流不暢，從而伴發(fā)胰腺炎。本組70例十二指腸憩室中，僅2例伴發(fā)胰腺炎，因病例較少不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 裘法祖主編.外科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.453.

2 楊小慶，龔永馳，邵華，等.十二指腸乳頭旁憩室綜合征影像學(xué)診斷價值的研究.臨床放射學(xué)雜志，2004，23:309-312.

3 代小思.對十二指腸憩室形成原因的探討.中國臨床解剖學(xué)雜志，2009，27:532-534.

4 胡瓊舸.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關(guān)系.國際消化病雜志，2006，26:32-34.

5 孫典學(xué)，李文華，楊世鋒，等.多層螺旋CT對十二指腸乳頭旁憩室的診斷價值及臨床意義.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5:113-115.

6 KimuraW，NagaiH.No significant correlation between histologic Changes of the papilla of vater and J uxtapapillary diverticulum.Special reference to pathpgeneasias of gallastoneas.Scand J Gaas-Troenterol，1992，27:951.