穆俊晌 丁秀萍

外耳道膽脂瘤是一種由于各種原因引發(fā)外耳道發(fā)生脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、角化上皮包裹所致的一種慢性炎性疾病，致病原因迄今尚未完全明確，臨床并不少見，膽脂瘤病變不僅局限于外耳道，部分病變可侵及外耳道后壁、乳突或鼓室等;我科自2007年2月至2010年6月共治療病理確診為外耳道膽脂瘤患者28例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例(28耳)中男15例，女13例;年齡6～72歲，平均34歲;病程2周 ～18年，均為單耳發(fā)病;聽力下降21例，耳悶耳內(nèi)堵塞感11例，耳內(nèi)流膿5例，耳痛6例，耳鳴3例，患側(cè)頭痛5例，眩暈1例。

1.2 檢查 外耳道可見黃褐色上皮角化物或耵聹樣團塊阻塞，外耳道部分阻塞10例;軟組織團塊完全阻塞、皮膚糜爛、膿性分泌物外溢13例;外耳道狹窄致病變范圍窺視不清5例。

1.3 影像學檢查 術前行顳骨CT掃描，28例患者均顯示外耳道內(nèi)軟組織影，其中局限在外耳道或伴外耳道骨部輕度擴大10例;破壞外耳道后壁侵入乳突腔13例;外耳道后壁破壞同時伴乳突及鼓室受侵5例。

1.4 治療方法 根據(jù)病變范圍和程度，采取不同的治療方法。局限在外耳道或伴外耳道骨部輕度擴大的10例患者，病變范圍小，外耳道尚未完全堵塞，均采用局麻耳內(nèi)鏡下進行，其中6例未作切口，4例行耳內(nèi)切口，清除病變，將局部肉芽組織一并清除;13例破壞外耳道后壁并侵入乳突腔的，于全麻顯微鏡下進行，取耳廓后溝后切口，取凈病變，磨除病變?nèi)橥粴夥?，抗生素充分沖洗術腔，取耳廓軟骨重建乳突骨壁，覆以顳肌筋膜，外耳道外段后壁以薄層游離皮片(延長耳后切口取得皮片)修復，術后術腔碘仿紗條填塞，15 d后取出，抗生素紗條術腔換藥;5例外耳道后壁破壞同時伴乳突及鼓室受侵，于全麻顯微鏡下進行，行開放式乳突根治加鼓室成型，以肌骨膜瓣及乳突皮質(zhì)骨渣填充乳突腔，顳肌筋膜及薄層游離皮片修復外耳道后壁，同時行耳甲腔成型，術中見面神經(jīng)椎段骨質(zhì)部分缺損，面神經(jīng)裸露，水腫1例，周圍有肉芽組織包繞，術中細心清除肉芽組織，以浸濕地塞米松的明膠海綿予以保護并以顳肌筋膜覆蓋，術后術腔碘仿紗條填塞，常規(guī)換藥。

2 結(jié)果

病變局限采取局麻耳內(nèi)鏡下手術10例，15 d取出碘仿紗條，抗生素紗條換藥，術后2周至1個月全部干耳;破壞外耳道后壁并侵入乳突腔13例，于全麻顯微鏡下行外耳道重建，術后外耳中耳結(jié)構接近正常，聽力恢復良好，術后發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部穿孔1例，二期行鼓膜修補術;外耳道后壁破壞同時伴乳突及及鼓室受侵5例，術后常規(guī)換藥，1～3個月干耳4例，外耳道口寬暢，1例乳突填充術腔感染，細菌培養(yǎng)為奇異變形桿菌感染，經(jīng)用敏感藥物局部換藥，近3個月創(chuàng)面愈合。全部病例隨訪6個月～2年，無膽脂瘤復發(fā)。

3 討論

外耳道膽脂瘤是一種阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團塊，病變不僅限于外耳道，部分病變可侵及乳突及中耳等，其骨質(zhì)破壞機制尚未徹底清楚，有學者認為其骨質(zhì)破壞主要是因為膽脂瘤直接壓迫骨質(zhì)吸收破壞和炎性刺激產(chǎn)生多種酶，使骨質(zhì)溶解、脫鈣侵蝕破壞而引起［1，2］;Holt［3］報道將外耳道膽脂瘤分為3期:Ⅰ期為外耳道骨部局限性表淺小凹，鼓膜未受影響;Ⅱ期為外耳道局部嚢袋形成，骨質(zhì)破壞嚴重;Ⅲ期侵及乳突、上鼓室。臨床主要表現(xiàn)為耳內(nèi)悶塞、聽力下降、耳內(nèi)疼痛及耳流膿;檢查外耳道可見黃褐色上皮角化物或耵聹樣團塊阻塞，部分有肉芽組織阻塞，外耳道皮膚糜爛、膿性分泌物外溢;顳骨CT掃描可明確顯示病變的大小及侵及范圍，28例患者術前診斷明確。

外耳道膽脂瘤由于其生物學行為的侵襲性，決定了其早期診斷、早期治療的重要性，其治療原則是徹底清除膽脂瘤，根據(jù)病變的大小和侵犯范圍做相應處理。當外耳道骨質(zhì)受到破壞，但無乳突及中耳受侵時，行耳內(nèi)切口或不作切口，在耳內(nèi)鏡下將膽脂瘤直接清除，方法簡單易行，本組10例患者，效果良好;對于破壞外耳道后壁侵入乳突腔，乳突氣房暴露的，清除病變，重建外耳道后壁是手術的關鍵，本組13例患者均取耳廓軟骨，覆以顳肌筋膜及薄層皮片，術后干耳快，外耳道形態(tài)接近生理要求，1例伴鼓膜穿孔者，二期行了鼓膜修補術，一期手術中能清凈病變，徹底沖洗術腔，同期發(fā)現(xiàn)并行鼓膜修補則更為理想;外耳道后壁破壞同時伴乳突及中耳受侵的病例，病變較為廣泛，必須行常規(guī)開放乳突根治術加成型，耳甲腔成型則有利于術腔通氣引流，利于干耳，我們體會該術式比原發(fā)的中耳乳突膽脂瘤手術要求手術范圍更充分，病變清理更到位。本組1例感染患者，考慮可能乳突填充材料不夠充分，乳突皮質(zhì)骨渣抗生素浸泡不徹底所致。

總之，對外耳道膽脂瘤，術前結(jié)合影像片全面評估患者的病變特點及侵及范圍，采用不同術式，要求具備良好的耳科操作基礎，術中細節(jié)靈活多變，可收到良好的臨床效果。

1 Sapci T.Giant Cholesteatoma of external auditory canal.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106:471.

2 Amar MS.Clinical and biochemical studies of bone destruction in external ear canal cholesteatoma.J Laryngol Otol，1996，110:534-539.

3 Holt JJ.Ear canal cholesteatoma.Laryngoscope，1992，102:608-613.