李素花

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見(jiàn)的心律失常之一。絕大多數(shù)房顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，少數(shù)為原因不明的孤立性房顫，且隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率增高。及時(shí)將房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可增加心搏量，改善心功能，防止心房?jī)?nèi)血栓形成和血栓栓塞。但目前的抗心律失常藥物均可引起心動(dòng)過(guò)緩，故心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)RR間期的房顫患者使用受限。為進(jìn)一步了解電復(fù)律對(duì)心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)RR間期房顫患者的治療效果，我院對(duì)2006年1月至2009年12月收治的15例心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)RR間期的房顫患者給予電復(fù)律治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)RR間期的房顫患者，其中男10例，女5例;年齡18～60歲。孤立性房顫5例，高血壓病6例，冠心病3例，心肌病1例。房顫持續(xù)時(shí)間44～48 h，患者清醒狀態(tài)下心率50～60次/min，長(zhǎng) RR間期1.5～1.8 s，睡眠狀態(tài)下心率40 ～50 次/min，長(zhǎng) RR 間期1.5 ～3.0 s。復(fù)律前首先做二維超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房及其他心腔內(nèi)血栓，左心房?jī)?nèi)徑(LAD)＜55 mm。X線(xiàn)胸片要求心胸比例小于55%，排除肺瘀血、肺水腫。復(fù)律前禁用洋地黃類(lèi)藥物。

1.2 方法 復(fù)律前常規(guī)查血腎功能，心肌酶，若有低鉀、酸中毒應(yīng)及時(shí)糾正，使血鉀＞4.5 mmol/L。檢查除顫器同步性能是否良好(保證在R波下降支上放電而不是在易損期放電)。準(zhǔn)備齊全急救藥品、吸引器、氣管插管、心電圖機(jī)?；颊呖崭?，排空小便，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，仰臥于木板床上，測(cè)血壓，觀察心率，選擇以R波為主的心電示波導(dǎo)聯(lián)。電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊備用。靜脈緩慢注射地西泮20～30 mg(若注射后仍清醒可追加10 mg)，當(dāng)患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)時(shí)復(fù)律。選擇“同步”按鈕，將除顫器充電100 J，電極板分別放置在右側(cè)胸骨緣第二肋間和心尖部，使電極板緊貼胸壁放電。若1次復(fù)律不成功可增加電量，直至復(fù)律3次或電量達(dá)300 J為止。放電后立即觀察示波心律，心臟聽(tīng)診并作心電記錄，測(cè)血壓、呼吸，觀察神志情況，直至完全清醒。

1.3 療效判定 竇性心律至少持續(xù)1 min為電復(fù)律成功，成功后24 h維持竇性心律者為早期有效率，復(fù)發(fā)者為早期復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)律療效 15例患者均轉(zhuǎn)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律不能維持1例，早期有效率為93.3%，其中1例電復(fù)律功率首先使用100 J，未能轉(zhuǎn)復(fù)后改為200 J成功轉(zhuǎn)復(fù)。

2.2 不良反應(yīng) 患者轉(zhuǎn)復(fù)后均未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心肌酶輕度升高2例，48 h后降至正常。前胸部及四肢疼痛6例，24 h后疼痛減輕。復(fù)律成功后24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)1例竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常發(fā)生。且患者清醒狀態(tài)下心率60～90次/min，睡眠狀態(tài)下55～70次/min。

3 討論

我國(guó)人群中房顫患病率為0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率為0.61%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)房顫患者在 1 000萬(wàn)以上［1］。Nademanee等［2］于2004年通過(guò)復(fù)雜碎裂電位消融術(shù)，證明房顫產(chǎn)生的部位主要集中在房間隔、肺靜脈周?chē)?、左心房頂部、二尖瓣環(huán)左后間隔區(qū)和冠狀竇口等部位。這些部位都易于發(fā)生折返的區(qū)域。Goette等［3－5］報(bào)道房顫時(shí)心房肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和間質(zhì)纖維化使心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)以及離子重構(gòu)，從而使心房肌有效不應(yīng)期縮短，有效不應(yīng)期不均一，電傳導(dǎo)不均一，局部傳導(dǎo)阻滯或折返。因此在體表心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以形態(tài)、振幅不等的f波，RR間期絕對(duì)不等。房顫伴長(zhǎng)RR間期(≥1.5 s)是否診斷二度房室傳導(dǎo)阻滯觀點(diǎn)不一，有學(xué)者認(rèn)為，房顫合并長(zhǎng)RR間期為二度房室傳導(dǎo)阻滯，并制定出了合并二度房室傳導(dǎo)阻滯的條件:(1)出現(xiàn)3個(gè)≥1.5 s的RR間期;(2)連續(xù)10個(gè)f波未下傳心室;(3)平均心室率＜40次/min;(4)出現(xiàn)室性逸搏［6］。而另有學(xué)者認(rèn)為這并不是二度房室傳導(dǎo)阻滯，而是受迷走神經(jīng)的影響和隱匿性房室傳導(dǎo)造成的［7］。

本組15例房顫患者雖有心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)RR間期，但清醒狀態(tài)下長(zhǎng)RR間期的發(fā)生頻度、長(zhǎng)度明顯少于睡眠時(shí)，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［8，9］考慮為非病理性房室傳導(dǎo)阻滯。給予同步直流電復(fù)律，14例成功轉(zhuǎn)復(fù)后24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)1例竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常發(fā)生。

體外同步直流電復(fù)律操作簡(jiǎn)單，所需時(shí)間短，成功率高，可控制性強(qiáng)，安全性大，不良反應(yīng)小。目前，盡管導(dǎo)管射頻消融治療房顫取得了巨大成就，但我國(guó)僅有小部分患者能夠應(yīng)用導(dǎo)管消融治療。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物在心動(dòng)過(guò)緩合并長(zhǎng)RR間期的房顫患者中使用受限。因此，同步直流電復(fù)律對(duì)此類(lèi)患者的治療更為重要。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密觀察長(zhǎng)RR間期發(fā)生的頻度、發(fā)生時(shí)間及長(zhǎng)度，及時(shí)作出正確的判斷和治療，盡早復(fù)律，減輕心臟重構(gòu)，使患者獲益。

1 鄭文武，黃昌成，張曉剛.心房顫動(dòng)分子機(jī)制的研究現(xiàn)狀.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23:73-75.

2 Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43:2044-2053.

3 Goette A，Staack T，Rocken C，et al.Increased expression of extracellular signal-regulated kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol，2000，35:1669-1677.

4 江洪，黃從新，唐其柱.肺靜脈異常電活引起持續(xù)性心房顫動(dòng)的電生理特點(diǎn)和消融治療.中華心血管病雜志，2004，32:211-213.

5 伍偉鋒，黃從新，劉唐威，等.心房顫動(dòng)患者心房組織連接蛋白40和連接蛋白43基因轉(zhuǎn)錄表達(dá)的研究.中華心血管病雜志，2002，30:221-224.

6 盧喜烈主編.現(xiàn)代動(dòng)態(tài)心電圖診斷學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.362.

7 郭繼鴻.迷走神經(jīng)性房顫.臨床心電學(xué)雜志，2000，9:51-52.

8 任振芳，方丕華，馬堅(jiān)，等.永久性心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)RR間期的臨床意義.中國(guó)醫(yī)刊，2007，5:29-30.

9 龐倫祥，梁永華.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心房顫動(dòng)合并長(zhǎng)RR間期的臨床分析.臨床心電學(xué)雜志，2005，14:259-261.