張翼飛 田子強

食管癌切除術后胃壁穿孔是嚴重而兇險的并發(fā)癥，由于其臨床表現與吻合口瘺難以鑒別，故臨床處理中多與吻合口瘺相混淆。我科于2010年共處理了2例胃壁穿孔患者，其臨床表現和治療措施差異很大，但均獲治愈。

1 臨床資料

病例1，男，48歲，術前診斷食管上段癌，于全麻下行左胸左頸部切口食管上段癌切除食管胃頸部吻合術，術中制作管狀胃，吻合滿意，吻合口無張力。術后第1天，患者因煩燥而誤將胃腸減壓管脫出，術后3 d患者心率加快，在130次/min左右，第5天患者體溫達39.2℃，伴感染中毒癥狀。胸片可見左上縱隔胸胃膨脹，有多個液氣平形成，縱膈增寬，行左側胸腔穿刺置管，并口服美蘭引流出藍色液體。術后第8天行電子胃鏡檢查證實頸部吻合口尚完整，緊鄰吻合口下方右側的胃壁有約1 cm的穿孔，下及胸頂部。第10天行空腸造瘺術，第21天行電子胃鏡檢查示穿孔處部分包裹，第27天出院回家休養(yǎng)。出院后6周復查胃鏡，穿孔部位包裹，拔除造瘺管，正常進食。

病例2，患者，女，56歲，于當地醫(yī)院經左胸行食管下段癌切除食管胃弓下吻合術。術后第1天出現胸悶、氣短，胸片示右側氣胸，行胸腔引流后有少量惡臭液體流出?？诜捞m后于右側胸腔引流管引流藍色液體，考慮吻合口瘺，急來我院。當日2次開胸手術探查，術中見吻合口無殘破，血運良好，胃壁小彎側疝入縱膈，面積約5 cm×4 cm，部分胃壁穿孔，穿孔直徑約1 cm，遂切除壞死胃壁，修補穿孔，并轉行食管胃主動脈弓上吻合術。術后轉入ICU，加強抗感染治療，患者狀況逐漸好轉，于二次開胸術后66 d出院。

2 討論

胃壁穿孔的臨床表現與吻合口瘺相似，一旦發(fā)生，均有很高的臨床死亡率。但二者的發(fā)病機制及治療原則有很大區(qū)別。近年來，隨著環(huán)形吻合器的廣泛應用，食管胃吻合口瘺已顯著降低，但胃壁穿孔的危險因素并沒有減少，因此胃壁穿孔應較以往更加重視。隨著各種診療手段的提高，聯(lián)合應用內鏡、CT等多種檢查方法將吻合口瘺和胃壁穿孔區(qū)別開來，并確定胃壁穿孔的位置、大小及波及范圍，從而制定合理的治療措施，也是減少食管癌圍手術期死亡的關鍵。

有關胃壁穿孔的成因眾說紛紜，但本文報告的二例穿孔部位均發(fā)生在胃底部偏小彎側，這恰是胸腔胃血運最差的部位。病例1還可能與術后第1天胃管脫出致胃腔過于膨脹有關。胃經過狹窄的主動脈弓后間隙及胸廓入口，其血運本已很差，兩個間隙之間的胃腔過度脹氣更加重了這部分胃壁的缺血程度，終致壞死。病例2在行“上不過弓，下不切胃”的食管下段癌切除時，將胃底在弓下的狹小空間里與食管吻合，加重了胃壁缺血的程度，因此我們建議臨床行食管下段癌切除時，要么過弓，要么切胃。

胃壁穿孔的治療目前主要有兩種觀點，一種主張積極手術，認為胃壁穿孔發(fā)病急驟，而且穿孔后胃壁粘連外翻，不手術治療不能痊愈［1］。另一種主張保守治療，認為二次開胸手術風險太大，其效果不如保守治療理想［2］。我們認為行不行二次開胸手術要視病人的具體情況而定，一是要看起病是否急驟，病變累及的范圍大小，二是要看不同的治療措施能有多大的治療空間。如病例1，確診胃壁穿孔時已是術后第8天，其感染波及范圍已經很大，特別是患者已行頸部吻合，而穿孔部位恰位于頸胸交界部，如手術治療，將涉及頸胸腹3個部位，很有可能要行頸部食管外置，胸胃部分切除后還納，加空腸造瘺術，待情況穩(wěn)定后再行結腸代食管術，不但曠日持久，而且風險極高。而如果保守治療，只需打開頸部切口，通暢引流，待胸胃與胸膜頂粘連后，很快就能將復雜的問題轉變?yōu)轭愃祁i部吻合口瘺的簡單問題，并最終治愈，因此選擇保守治療是明智之舉。而第2例患者于術后第1天即出現右側氣胸，并有惡臭液體引流，說明重度感染正在初起階段，患者尚無太大的體質消耗，如果保守下去將很快會因右側胸腔的廣泛感染、毒素吸收而引起休克，危險很高，而開胸手術只需將原來的弓下吻合轉為弓上吻合就能較容易地從根本上控制疾病的進展，因此選擇開胸手術是正確的。

1 李中紅.食管胃頸部吻合術后胸胃穿孔6例的治療體會.中華老年學雜志，2005，5:609-610.

2 務森，陳宇航，陳明耀，等.食管癌食管胃頸吻合術后胸胃穿孔的處理和預防.河南外科學雜志，2004，10:49-50.