朱柱

（安徽省潁上縣人民醫(yī)院CT室，安徽潁上236200）

胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）是一種起源于胃壁具有多向分化潛能的間質(zhì)干細(xì)胞，約占所有胃腫瘤的2%[1]，約占胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）的60%～70%[2]。GST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常與胃癌、胃潰瘍等混淆。近年來，CT在GST的診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理、免疫組化確診的14例GST患者的CT與臨床表現(xiàn)資料，旨在提高術(shù)前對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年10月～2010年11月臨床及CT資料完整且經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的GST患者共14例作為研究對象，男7例，女7例，年齡39～72歲，平均58.6歲。以上腹部不適、納差、消瘦就診者7例，上消化道出血就診者2例，腹部觸及包塊者4例，健康體檢無意發(fā)現(xiàn)腹部包塊者1例。

1.2 CT檢查方法

全部病例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，采用東芝Asteion 4排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描層厚5～8mm，層距5～8mm，螺距3.0∶1。平掃結(jié)束后經(jīng)肘前靜脈注射對比劑歐乃派克行雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑用量90～100mL，經(jīng)高壓注射器團(tuán)注。所有患者檢查前禁食8～12h，掃描前30min口服清水500～1000mL，掃描范圍包括整個(gè)上腹部。

2 結(jié)果

本組共檢出病灶14個(gè)，均為單發(fā)軟組織腫塊，位于胃體部9例，胃底部3例，胃竇部2例，其中腔內(nèi)生長3例，腔內(nèi)外生長7例，腔外生長4例。良性5例，瘤體相對較小，直徑1.2～4.9cm，最大徑均≤5.0cm，圓形或類圓形，密度均勻，明顯均一強(qiáng)化且靜脈期腫瘤持續(xù)強(qiáng)化（圖1）；惡性或潛在惡性9例，腫塊較大，直徑5.3～24.0cm，最大徑均＞5.0cm，分葉狀或不規(guī)則形，內(nèi)見囊變壞死，部分病灶內(nèi)可見散在斑片狀鈣化灶，不均一強(qiáng)化，靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分亦持續(xù)強(qiáng)化，其中2例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移（圖2）。

3 討論

GST是一類起源于胃壁原始間葉組織的非定向分化的腫瘤，多為惡性[3]，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位。從本組資料來看，GST以胃體部最為多見，其次是胃底部，胃竇部較少，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。Mazur等[5]于1983年首先提出這一概念，經(jīng)過20多年的發(fā)展，人們對GST的起源、免疫組織學(xué)檢測、基因突變及表達(dá)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等有了更新的認(rèn)識。GST的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，可能與基因突變有關(guān)。Lukasz等[6]報(bào)道，約2.95%～33.33%的GST與結(jié)腸癌、胃癌及前列腺癌等并存，它們之間是否有內(nèi)在相關(guān)性尚不明確，但對于GST患者而言，外科醫(yī)生除手術(shù)切除GST外，尚需警惕有無伴存其他組織來源腫瘤的可能。

圖1 胃底部良性GST瘤體較小，腔內(nèi)生長，最大徑≤5.0cm，圓形或類圓形，密度均勻，均一強(qiáng)化且靜脈期腫瘤持續(xù)強(qiáng)化 圖2胃體大彎側(cè)惡性GST腫塊較大，腔內(nèi)外生長，最大徑＞5.0cm，分葉狀或不規(guī)則形，內(nèi)見囊變壞死，不均一強(qiáng)化，靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分亦持續(xù)強(qiáng)化

GST 多見于50歲以上中老年人，本組平均發(fā)病年齡58.6歲，無明顯性別差異，臨床癥狀主要與腫瘤大小及良惡性有關(guān)。瘤體較小者常無癥狀，易為臨床或患者自身所忽視；腫瘤較大，可引起腹部不適、觸及腹部腫塊等，亦可因覆蓋在腫瘤表面的粘膜潰破而引起消化道出血。GST常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹膜，多循血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者少見，本組2例發(fā)生轉(zhuǎn)移者均轉(zhuǎn)移至肝臟。近年來，GST因其高侵襲性及易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的特性越來越引起研究者的重視。

免疫組化檢測為GST診斷的必要條件。研究表明，CD117和CD34為GST的重要標(biāo)志物，81%～100%的GST患者中CD117呈彌漫性表達(dá)，而平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維中不表達(dá)CD117；56%～82%的GST中CD34呈彌漫性表達(dá)，且良性GST中CD34表達(dá)較高，聯(lián)合檢測CD117和CD34對GST的診斷有較高價(jià)值[7]。其它免疫標(biāo)記物如destin、S-100、nestin及NSE等有利于了解GST細(xì)胞的分化方向及鑒別診斷[8]。

胃腫瘤的影像學(xué)診斷既往以氣鋇雙重對比造影及纖維胃鏡檢查為主，均以顯示腔內(nèi)病變?yōu)橹鳎^察不到粘膜下層、肌層、漿膜層的病變及腔外情況，且缺乏對病變整體形態(tài)及毗鄰結(jié)構(gòu)的了解。隨著CT檢查技術(shù)的發(fā)展，不僅對發(fā)現(xiàn)腫瘤、腫瘤定位、明確腫瘤范圍及鑒別腫瘤的良惡性有重要價(jià)值，而且仔細(xì)分析這些CT征象，多可在術(shù)前即對病變的性質(zhì)作出明確診斷。Gong等[9]即根據(jù)病變的生長方式把GST分為腔內(nèi)型、腔內(nèi)外型及腔外型三種，就惡性程度而言，腔內(nèi)外型＞腔外型＞腔內(nèi)型[10]。GST的良惡性判斷對指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后非常重要。目前認(rèn)為GST無真正良性，原因在于GST本身就是多潛能未定向發(fā)展的腫瘤，從良性至明顯惡性均可出現(xiàn)，且為動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，文獻(xiàn)報(bào)道良性間質(zhì)瘤術(shù)后可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，即使病理結(jié)果為良性，術(shù)后亦應(yīng)定期隨訪復(fù)查[10]。所以更確切地說，GST分為潛在惡性、低度惡性和高度惡性較妥。GST腫瘤較小時(shí)CT平掃多為圓形或類圓形，密度均勻，邊界清晰，增強(qiáng)后腫瘤于動(dòng)脈期呈顯著均勻強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)；與病理檢查結(jié)果對照，筆者發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤5.0cm時(shí)多趨向良性。腫瘤較大時(shí)，CT平掃可見瘤體形狀多呈分葉狀或不規(guī)則形，膨脹性或浸潤性生長，所在部位胃腔輪廓不規(guī)則，鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位，密度不均，內(nèi)見低密度壞死、囊變及散在斑片狀鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，壞死灶強(qiáng)化不明顯，靜脈期腫瘤實(shí)質(zhì)亦呈持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)；與病理結(jié)果對照發(fā)現(xiàn)，惡性GST的瘤體最大徑均＞5.0cm。因此筆者推測，GST瘤體越大，惡性程度可能越高，本組2例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移者瘤體最大徑均＞5.0cm也支持該觀點(diǎn)。以瘤體最大徑5.0cm為界值對鑒別GST的良惡性具有重要臨床指導(dǎo)意義。雖然GST的發(fā)病機(jī)制至今不明，但從本組病例的良惡性對比中，筆者推測腫瘤在5.0cm大小時(shí)可能是其生物學(xué)行為發(fā)生轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，即腫瘤可能處于由良性或交界性向惡性轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期，此時(shí)腫瘤在增殖過程中經(jīng)過持續(xù)性克隆作用，增殖活躍的癌細(xì)胞被選擇保留，成為5.0cm以上腫瘤的主要成份。但僅憑瘤體大小尚不足以完全確定GST的惡性程度，還需結(jié)合其他CT征象，如腫瘤是否具有浸潤性、有無局部粘膜和肌層及鄰近器官的侵犯、脈管浸潤或瘤栓形成與否及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移情況等。

雖然GST具有典型的CT征象，但仍應(yīng)與胃癌、胃淋巴瘤及胃平滑肌瘤鑒別。從本組來看，GST以胃體與胃底部多見，具有腫瘤瘤體大但附著點(diǎn)局限的生長特點(diǎn)，與胃壁相連部位以外的胃壁結(jié)構(gòu)層次正常，胃壁有一定的柔軟度，很少有梗阻征象或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮其他疾病。胃癌以胃竇及賁門部多見，腫塊周圍胃壁常呈環(huán)形增厚，有僵硬感，與鄰近組織分界不清，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，易致胃腔梗阻。胃淋巴瘤以繼發(fā)性淋巴瘤多見，胃壁彌漫性增厚且有一定柔軟度，密度均勻，多輕至中度強(qiáng)化，周圍可見腫大淋巴結(jié)分布。胃平滑肌瘤遠(yuǎn)較GST少見，平滑肌瘤更多見于食管，少見于胃。CT難以鑒別GST與平滑肌瘤，兩者鑒別診斷有賴于手術(shù)病理和免疫組織化學(xué)檢查。

總之，隨著CT設(shè)備的升級與軟件更新，掃描速度、空間及時(shí)間分辨率隨之提高，胃腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影已微不足道，CT定將在GST的定位、定性診斷中發(fā)揮重要作用。

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