唐 琦

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、止血方便、外周血管并發(fā)癥少、不影響抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用以及患者術(shù)后活動(dòng)不受限等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺處壓迫止血的效果直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。TR-Band橈動(dòng)脈止血綁帶(日本TERUMO公司生產(chǎn))是一種新型的止血裝置，與傳統(tǒng)使用彈力繃帶進(jìn)行包扎止血相比，具有操作簡便、便于觀察、不引起手部血液循環(huán)障礙等優(yōu)點(diǎn)。我院對 247例患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入治療，術(shù)后均用TR-Band橈動(dòng)脈止血繃帶進(jìn)行壓迫止血，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 選取2006年1月—2007年7月在我院經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者 247例，其中男186例，女61例，年齡51～82歲，平均年齡60.4歲，術(shù)后均應(yīng)用TR-Band止血繃帶。

1.2 TR-Band止血繃帶的使用 TR-Band橈動(dòng)脈止血繃帶是用于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后進(jìn)行橈動(dòng)脈止血的輔助裝置。該裝置由特殊的高分子材料制成，手感舒適、柔軟，外觀透明，便于觀察;配有獨(dú)特設(shè)計(jì)的注射器，通過使用注射器進(jìn)行空氣容積調(diào)節(jié)，止血方便，可精確控制;環(huán)繞的支撐板可確保在止血的同時(shí)不影響靜脈回流，患者更加舒適。

1.3 方法 患者仰臥位，右手臂自然外展。常規(guī)消毒肘關(guān)節(jié)以下前臂和整個(gè)手掌。穿刺點(diǎn)定位于手腕第 2橫紋上 0.5 cm處[1]。在 1%利多卡因局部麻醉下穿刺橈動(dòng)脈，有搏動(dòng)性回血后退出針頭，沿導(dǎo)絲插入 6F橈動(dòng)脈鞘管;注入肝素2 000 U以抗凝，注入硝酸甘油0.1～0.2mg或利多卡因50mg或維拉帕米1mg以防血管痙攣。隨后行冠脈造影，冠脈狹窄 ＞70%和冠脈夾層者，進(jìn)一步行介入治療，如給予球囊擴(kuò)張、支架置入等。操作方法為先退出鞘管2 cm左右，再將TR band上藍(lán)色止血點(diǎn)對準(zhǔn)實(shí)際穿刺點(diǎn)(注意實(shí)際穿刺點(diǎn)通常在皮膚穿刺點(diǎn)上方)，尺動(dòng)脈側(cè)在TR band下放置1支2mL注射器后環(huán)繞手腕固定，后退出尺動(dòng)脈側(cè)注射器。直接通過TR band注射孔注入18mL空氣，后退出全部鞘管，并在鞘管外連接處用醫(yī)用膠帶再次粘貼固定。

1.4 結(jié)果 247例患者中，有1例在使用TR band拔除鞘管即刻穿刺部位出血伴皮膚穿刺部位上方2 cm×3 cm大小的血腫，立即手指壓迫橈動(dòng)脈并調(diào)整 TR band藍(lán)色止血點(diǎn)對準(zhǔn)實(shí)際穿刺部位，再次充氣后出血停止，觀察血腫未進(jìn)一步增大。2例患者在 4 h觀察止血情況良好在去除TR band后出現(xiàn)局部血腫，再用彈力繃帶加壓包扎 4 h后觀察血腫未進(jìn)一步增大解除包扎。3例患者在次日發(fā)現(xiàn)前臂皮下淤血，無明顯血腫，患者無前臂腫脹及肢體麻木等表現(xiàn)，未經(jīng)特殊處理均自行吸收。1例患者在術(shù)后30 min(充氣15mL)出現(xiàn)出冷汗、惡心伴血壓下降，心電圖無異常改變，即刻放氣2mL，同時(shí)快速補(bǔ)液2 000mL并給予多巴胺升壓治療后癥狀緩解。所有患者均未出現(xiàn)巨大血腫、假性動(dòng)脈瘤、血管栓塞、神經(jīng)痛和手壞死。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者術(shù)前良好的心理準(zhǔn)備是止血裝置成功應(yīng)用的基礎(chǔ)。向患者及家屬簡要介紹冠狀動(dòng)脈介入治療的目的和必要性、手術(shù)操作的大致進(jìn)程、術(shù)后使用TR-Band橈動(dòng)脈止血繃帶的工作原理及相關(guān)注意事項(xiàng)，增加患者治療的信心及對醫(yī)護(hù)人員的信任感，取得患者的積極配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室，由于對陌生環(huán)境以及對手術(shù)的恐懼而產(chǎn)生精神緊張，造成橈動(dòng)脈的痙攣，影響穿刺成功率。護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，以聊天的方式緩解患者的緊張心理，避免心理因素導(dǎo)致血管痙攣，爭取一次穿刺成功。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 末梢血液循環(huán)的觀察 TR-Band橈動(dòng)脈止血繃帶由透明材料制成，可直接觀察穿刺點(diǎn)是否有出血或血腫，并定時(shí)觀察橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。術(shù)后護(hù)士每1小時(shí)觀察 1次穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色、濕度、腫脹疼痛、麻木及異樣感覺，觸摸手指皮膚溫度，注意有無初學(xué)、滲血和腫脹等情況。若患者主訴手部發(fā)麻，出現(xiàn)手指顏色青紫、手部浮腫，提示壓迫過緊，可適當(dāng)減少球囊注氣量，以既不出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血又不引起手部血液循環(huán)障礙為宜。

2.3.2 手部的護(hù)理 止血過程中，囑患者上肢避免劇烈活動(dòng);手掌腕部伸直，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)6 h，術(shù)后48 h內(nèi)禁止術(shù)肢測血壓及輸液等，以免加重手部腫脹或難以正確判斷因滲漏還是出血所致的腫脹;24 h內(nèi)密切觀察術(shù)肢手指活動(dòng)是否靈活，有無運(yùn)動(dòng)或感覺異常;適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)手臂或放于胸前，減少因靜脈回流不暢致手部腫脹及患者的不適。本組有31例患者出現(xiàn)不同程度的手部腫脹，經(jīng)放氣減壓、抬高手臂及拆除壓迫裝置后均得到改善;無手部缺血性壞死及其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3 止血繃帶減壓放氣護(hù)理 患者回病房后立即用特制注射器回抽 3 mL空氣后，每間隔1 h放氣1 mL，術(shù)后2 h若無穿刺點(diǎn)滲血，每2小時(shí)放氣2mL，并觀察末梢循環(huán);術(shù)后10 h，可排空球囊內(nèi)氣體，確認(rèn)傷口出血停止，即可解除止血繃帶。在放氣減壓過程中，如果出現(xiàn)出血現(xiàn)象，可將空氣重新注入球囊止血;并可根據(jù)情況適當(dāng)延長解除止血繃帶的時(shí)間。減壓放氣時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔，以免氣囊驟然減壓，使穿刺點(diǎn)血管壓力驟降導(dǎo)致出血[2]。

2.3.4 穿刺手臂護(hù)理 穿刺側(cè)手臂1～2 d內(nèi)避免在行其他穿刺以及測量血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉抓穿刺點(diǎn)，5個(gè)月內(nèi)穿刺肢體勿提重物。

3 小結(jié)

TR-Band橈動(dòng)脈止血繃帶具有止血簡便、效果確實(shí)、周圍血管并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，正越來越多地被術(shù)者和患者所接受。本組247例患者中，3例發(fā)生局部血腫，與拔管時(shí)壓迫不當(dāng)、肢體活動(dòng)過早有關(guān);31例出現(xiàn)手部腫脹，與上肢劇烈活動(dòng)、止血繃帶壓力過大，影響靜脈回流有關(guān)。因此，護(hù)理人員制定并落實(shí)針對性的護(hù)理措施，加強(qiáng)術(shù)前護(hù)患溝通、術(shù)后手部血液循環(huán)及穿刺點(diǎn)的觀察和護(hù)理，對于保障止血措施的成功起著重要作用。

[1]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16(1):3-7.

[2]王靜，羅萍，王霞，等.應(yīng)用TR-band止血閥對橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血的護(hù)理觀察[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(7):648-649.