陶 然

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

為充分利用護理資源,降低成本,形成高效、優(yōu)質(zhì)和低耗的經(jīng)營管理運行機制,提高護理管理水平及醫(yī)院的競爭力,從20世紀80年代開始,我國引入護理成本核算的概念并進行理論探討。近10年來,隨著醫(yī)療體制改革逐步深化,成本核算逐漸引起護理管理者的重視,關(guān)于“護理成本”的研究性文獻逐年增長。選擇正確的成本核算方法是保證成本核算結(jié)果合理、公正的重要條件之一[1]?，F(xiàn)將我國近年護理成本核算常用方法綜述如下。

1 護理成本內(nèi)涵

護理成本(nursing cost)指醫(yī)院為患者提供護理服務(wù)所消耗的全部費用,或指在給患者提供診療、監(jiān)護、防治、基礎(chǔ)護理技術(shù)及服務(wù)過程中物化勞動和活勞動的消耗[2]。物化勞動指物質(zhì)資料消耗,包括2部分價值:①是醫(yī)療機構(gòu)在給患者護理過程中,材料耗費、房屋、設(shè)備及其他固定資產(chǎn)的折舊等;②是醫(yī)院在提供護理服務(wù)的全過程中進行活動、監(jiān)督、政策制訂等所開支的各項管理費用。活勞動指醫(yī)院全體護理人員腦力和體力勞動的消耗,活勞動消耗是以護理人員基本工資、獎金、各項補貼及福利費的形式所表現(xiàn)出來勞動報酬[3]。衛(wèi)生經(jīng)濟評價要求將護理成本劃分為兩部分,即直接成本和間接成本。直接成本指專為提供護理服務(wù)而發(fā)生的費用,如護理人員工資、護理材料、低值易耗品等其他護理費用;間接成本指無法直接計入到某護理服務(wù)項目中,而是采取分攤的部分費用,如行政管理費、輔助科室費等[4]。

2 護理成本核算方法

在早期的研究中,護理管理者對成本核算方法進行了廣泛的探索,采用的主要方法有:分級護理成本核算、基礎(chǔ)護理成本核算、因素型護理成本核算(即根據(jù)患者的病情程度判定護理需要,確定護理成本及收費標準)、資源利用組成本分析法(RUGⅢ)、成本管理新模式及項目成本核算法[5]。其中項目成本核算法是近10年研究的主流,并延伸出基于項目成本核算的分級護理成本核算法和病種成本核算法。

2.1 項目成本核算法 項目成本核算法以護理項目為對象,歸集費用與分配費用來核算成本[6]。中國臺灣的徐南麓[7]最早將項目成本核算法引入臨床。此種方法將護理成本分為直接成本和間接成本,直接成本包括人力成本、護理材料和護理設(shè)備折舊,間接護理成本包括管理成本、作業(yè)費用(事務(wù)費用、清洗費、水電費、空調(diào)費等)和教學(xué)研究費用。各項成本計算公式為:①人力成本=(月平均工資/月平均工時)×每次耗用工時×人數(shù);②設(shè)備折舊金額=(月設(shè)備折舊金額/月使用時間)×每次使用時間;③材料成本=材料含稅單價×實際消耗量;④作業(yè)費用=(護理人力成本+材料成本+設(shè)備費用)/(1-G)×G(G為實際作業(yè)費用占總成本的百分比);⑤行政管理費=(護理人力成本+材料成本+設(shè)備費用+作業(yè)費用)×5%;⑥教學(xué)研究費=(護理人力成本+材料成本+設(shè)備費用+作業(yè)費用)×5%;單項護理操作的總成本=人力成本+設(shè)備折舊與維修金額+材料成本+作業(yè)費用+行政管理費用+教學(xué)研究費用。項目成本核算公式引入國內(nèi)后在各?？频玫綇V泛應(yīng)用[8-13];但也引出了一系列問題。其中最突出的是護理人力成本的計算問題。在早期的理論探索中,李麗娜等[14]提出了4種計算護理直接人工成本的方法,并提出了在計算直接人力成本時是否應(yīng)包含護理人員獎金及是否應(yīng)扣除國家撥款補償部分的思考。在隨后的應(yīng)用性研究中,研究者普遍接受了用護士的總收入計算直接勞務(wù)成本的方法。但是,梅俏等[8]在對氣管切開項目進行成本核算時發(fā)現(xiàn),當以護士實際月收入計算人力成本時,會出現(xiàn)由于護士收入低,使得計算后的人力成本過低而不能充分體現(xiàn)護理工作價值的情況。因此有研究者指出,計入護理成本的護理人員的勞動報酬,應(yīng)以一定時期醫(yī)療機構(gòu)護理人員的平均報酬為標準,避免畸高畸低[15]。護理項目成本可以為指定和調(diào)整護理收費標準提供可靠的依據(jù),也可以為國家調(diào)整對醫(yī)院的補貼提供可靠依據(jù),但其不能反映不同嚴重程度疾病的護理成本,不能反映每一疾病的護理成本[6]。在實際工作中需與其他核算方法共同應(yīng)用。

2.2 分級護理成本核算法 在項目成本核算的基礎(chǔ)上,葉文琴等[16]和彭雅君等[17]分別在外科及急診病房開展了等級護理成本研究。具體做法為先用Delphi法確定1級、2級、3級護理每日需完成的護理項目,對這些項目所需直接、間接護理時間進行測定,再用項目成本公式計算各項目成本,各項目成本總和即為分級護理成本。針對分級護理間接護理時間的測定,劉雪蓮等[18]提出,按服務(wù)患者例數(shù)計算每天每例患者分攤時間及人力成本的方法,將間接護理項目成本按享受直接護理項目各等級護理患者的例次分攤到各等級護理成本中。這一方法可作為項目成本核算的補充用作等級護理成本核算。以項目為基礎(chǔ)的分級護理核算較為系統(tǒng),但在實際操作中對分級護理所需項目進行完整的界定存在較大難度。鐘紫鳳等[19]的研究證明,對不同病情患者實施同一護理項目所需直接護理時間存在差異。因此,必須結(jié)合其他方法進行分級護理成本核算?？刹捎萌肆Τ杀九c每例1級護理患者每日所需的消耗品成本相加的方法計算1級護理成本。其中每例1級護理患者每日所需勞動力成本=每名護士每小時勞動力成本×每日所需護理時數(shù)(包括直接護理與間接護理時數(shù))。消耗品成本又分為紙張文具、消毒隔離物品、健康教育、基礎(chǔ)護理等板塊分別計算。李志浩等[15]從醫(yī)院成本核算的角度提出,已計入病床床位成本、病室綜合處置成本及其他方面成本(如用于患者的體溫表、壓舌板、血壓計、聽診器、紙張、早晚用的濕掃床、擦布等物耗)的耗材不能再計入護理過程中的物資消耗,而護理人員本身所需要消耗的成本,如護理人員的工作服、工作鞋和口罩等,在護理總成本中所占比重不足5%,可忽略不計。他以2級護理所需時間為基準,計算不同護理級別的成本差并提出應(yīng)考慮護理危重患者的風險系數(shù)等因素,使得等級護理成本核算體系更加完善。

2.3 病種成本核算法 單病種限價使得醫(yī)院需要按病種控制醫(yī)療成本,單病種核算的重要性得以突顯。但由于單病種核算涉及醫(yī)院的各個部門,護理人員在這一領(lǐng)域的研究及報道較少。宮克等[20]以項目成本核算為基礎(chǔ),采用床日成本法對頸椎手術(shù)圍手術(shù)期的護理成本進行測算。具體做法是分析每個護理服務(wù)要素的成本構(gòu)成,將服務(wù)要素累加得到每個服務(wù)包括的成本,即單項目的護理服務(wù)成本。再通過專家咨詢、回顧調(diào)查資料,確立病種的護理服務(wù)規(guī)程,根據(jù)病種標準的護理服務(wù)規(guī)程,將單病種所應(yīng)包括的單個醫(yī)療護理服務(wù)項目的成本累加,即得到某病種護理成本。此法的難點在于各病種護理服務(wù)規(guī)程的制定。只有在制定了各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上,病種成本核算法才有較強的可操作性。

3 護理成本核算方法發(fā)展趨勢

3.1 風險護理成本的引入 風險護理成本是由很多影響護理成本的不確定因素引起的,正是這些因素產(chǎn)生了成本變動曲線的波峰和波谷。風險護理成本發(fā)生的頻率低并不意味著數(shù)額小,將風險護理成本單獨進行核算,探尋風險護理成本的分布方式,了解進而掌握其發(fā)生規(guī)律,以便采取轉(zhuǎn)移或規(guī)避的手段將風險護理成本的投入降為最小,是護理成本核算中亟待解決的問題[21]。

3.2 建立計算機護理成本核算模型 利用信息技術(shù),建立護理成本核算模型,在對患者進行評估分類的基礎(chǔ)上計算所需護理工時,并與HIS系統(tǒng)、物品請領(lǐng)系統(tǒng)連接,對護理人力成本、供應(yīng)物品、護理器材、護理費用、護理收入及綜合成本進行分析,實行數(shù)據(jù)管理,才能使護理成本得到較好的控制,護理服務(wù)價值得到合理的量化體現(xiàn),護理人力資源得到充分有效的配置。

3.3 基層護理管理者的積極參與 護士長是護理實踐活動的直接參與與管理者,承擔著患者費用輸入、物品請領(lǐng)、保管和使用以及護理人員排班等基本經(jīng)濟職責。只有護士長樹立成本意識,使其積極參與到護理成本的核算、管理中,才能真正起到控制成本、開源節(jié)流的目的。

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