劉治平

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,上海 200040)

重型顱腦外傷是腦外科常見急癥,也是導(dǎo)致患者死亡的高危因素之一。全身剝脫性皮炎又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹(TEN),是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),主要由抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類以及巴比妥類藥物所致。主要臨床表現(xiàn)為全身皮膚、黏膜出現(xiàn)大面積大皰、水皰以及紅斑、糜爛、尼氏征(+),并伴大量滲出,極似燙傷樣外觀。起病急,進(jìn)展快。常伴有寒戰(zhàn)、高熱,患者無論在精神上還是在肉體上都十分痛苦,重癥患者可因全身衰竭或感染等繼發(fā)因素而死亡[1]。我科于2010年1月收治1例重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)全身剝脫性皮炎、低蛋白血癥、腎功能衰竭患者,在醫(yī)護(hù)人員的積極治療與精心護(hù)理下康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男,33歲。2010年1月27日因頭部外傷急診入院,CT示右顳硬膜外血腫,雙額顱骨多發(fā)骨折。GCS評(píng)分2-4-2。在完善術(shù)前檢查后急診行右顳硬膜外血腫清除術(shù)。給予抗炎、止血、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療,術(shù)后3 d行氣管切開術(shù),術(shù)后14 d患者神志恢復(fù),GCS評(píng)分3-6-氣切。2月17日患者頭面部、胸部、四肢皮膚出現(xiàn)暗紅色斑疹伴水泡。皮膚科會(huì)診后懷疑藥物過敏,立即停用頭孢唑肟、阿米卡星和丙戊酸鈉等可疑藥物。同時(shí)予以甲潑尼龍抗過敏,丙種球蛋白免疫支持,磷霉素抗感染治療后,效果改善不明顯。2月21日皮疹轉(zhuǎn)為暗褐色,患者口腔,外陰部黏膜糜爛,背部出現(xiàn)大片褐色皮疹伴水泡。至2月27日全身皮膚大面積剝脫。同時(shí)患者因皮膚大量滲液導(dǎo)致低血容量性腎前性腎功能衰竭,查血肌酐491μmol/L,尿素氮34.9 mmol/L,白蛋白27 g/L,血紅蛋白83 g/L。經(jīng)4次連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),容量復(fù)蘇,治療后腎功能及尿量恢復(fù)正常。輸注紅細(xì)胞懸液,血漿,白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。予全身皮膚換藥。在醫(yī)護(hù)人員的積極治療與精心護(hù)理下,2010年4月3日患者氣管切開封管,2010年4月9日各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常,全身皮膚已愈合,GCS評(píng)分4-6-5,患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離 患者置于單人病房,病室內(nèi)溫度宜20～24℃,濕度50%～60%。病房內(nèi)置綠殺星空氣消毒機(jī)持續(xù)運(yùn)作,空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤200 CFU/m3。限時(shí)探視。工作人員進(jìn)病房需洗手,戴口罩,操作時(shí)(如換藥、靜脈穿刺等)穿消毒隔離衣、帶無菌手套。每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭室內(nèi)物品表面及拖地2次。體溫計(jì)等物品專人專用。每日患者更換的清潔衣物、被服等放入我病房購置的太空鳥全自動(dòng)臭氧衣物消毒柜再次消毒滅菌后,再予更換。認(rèn)真做好消毒隔離措施,可有效避免交叉感染。

2.2 皮損的護(hù)理 剝脫性皮炎皮損的護(hù)理是至關(guān)重要的,能有效的保證治愈和預(yù)防感染的發(fā)生。保持床單位清潔、干燥、避免局部刺激。及時(shí)修剪患者指甲,雙手戴保護(hù)手套,避免搔抓皮膚引起損傷。我們對(duì)小水皰給予保護(hù),防止破潰,讓其自行吸收;大水皰在無菌操作下行低位穿刺抽液,減少水皰處表皮剝脫。已剝脫面及結(jié)痂處用無菌紗布蘸硫酸新霉素軟膏包裹,每日更換。至恢復(fù)期,表皮開始自行脫落,可用無菌剪刀剪去翹起的痂皮。協(xié)助患者翻身.以防壓瘡及因翻身不當(dāng)所致的大塊表皮脫落。我們使用Norton改良量表每日評(píng)估皮膚狀況,填寫皮膚觀察記錄單,并做好交班。有些皮損外貌似正常皮膚,觸摸后即出現(xiàn)手套樣剝脫,給治療護(hù)理帶來一定的困難。所以各類操作動(dòng)作須輕柔,患者血壓監(jiān)護(hù)袖帶內(nèi)襯無菌紗布、避免長時(shí)間測量;輸液時(shí)止血帶不可直接接觸皮膚.捆綁處應(yīng)內(nèi)襯多層無菌紗布。輸液使用靜脈留置針,固定留置針避免用膠布或貼膜,用無菌紗布覆蓋,再用繃帶固定,每日更換。充分考慮治療操作對(duì)皮膚的潛在影響,可有效避免醫(yī)源性的皮膚剝脫。每日清潔患者會(huì)陰部,大小便后及時(shí)清洗,以免污染周圍皮膚加重感染。外陰及肛周予莫匹羅星軟膏外涂。

2.3 病情觀察 患者皮損廣泛,極易引起全身多臟器損害等各種并發(fā)癥的發(fā)生。我們采用專人看護(hù),給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù),在密切觀察患者生命體征變化的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床表現(xiàn)的監(jiān)測。予以詳細(xì)記錄患者全身皮膚滲液、脫屑等情況,準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量,維持水、電解質(zhì)的平衡。

2.4 疼痛護(hù)理 患者皮膚瘙癢、疼痛,嚴(yán)重影響睡眠,不利恢復(fù)。保持病室安靜,減少不良刺激,護(hù)理操作換藥等盡量集中進(jìn)行,避免患者煩躁。每次換藥有多名護(hù)士協(xié)同進(jìn)行,可縮短換藥時(shí)間。換藥過程中,我們不斷安慰患者,稱贊其勇敢,并告知好的治療結(jié)果。分散患者的注意力,減輕疼痛感受。作為“第五生命體征”,疼痛的評(píng)估需要有規(guī)律的反復(fù)進(jìn)行[2]。我們對(duì)患者使用NRS數(shù)字疼痛分級(jí)法,每4小時(shí)進(jìn)行評(píng)估。若患者疼痛評(píng)分≥5分,并且在護(hù)理干預(yù)無效情況下,通知醫(yī)師,遵囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療,并觀察用藥后的效果。

2.5 眼部、口腔護(hù)理 患者雙眼結(jié)膜充血,分泌物較多,眼分泌物用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;金霉素眼膏外涂,每日2次。氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼每日3次。并觀察有無角膜穿孔、結(jié)膜粘連等。室內(nèi)光線適宜,避免強(qiáng)光刺激?；颊呖谇幻訝€,口唇水皰破潰脫落,同時(shí)長期應(yīng)用大量抗生素可繼發(fā)真菌感染。予口腔護(hù)理每日3次,生理鹽水棉球輕柔擦拭后,用無菌生理鹽水漱口,黏膜破損處用制霉菌素甘油外涂。并且鼓勵(lì)患者經(jīng)常做張口動(dòng)作。

2.6 呼吸道管理 保持呼吸道通暢,可減輕腦繼發(fā)性損傷,又可避免呼吸道感染[3]。及時(shí)吸出口鼻腔、氣管內(nèi)的分泌物。因患者痰液較黏稠,同時(shí)給予霧化吸入治療。霧化液為生理鹽水10 mL、糜蛋白酶4 000 U、布地奈德混懸液1 mg、氨溴索注射液30 mg、特布他林霧化液2 mL,每日3次。另予生理鹽水持續(xù)氣道滴入濕化,10mL/h,使痰液變稀薄,易于咯出。氣管切開處予凡士林紗布換藥,以減少對(duì)創(chuàng)面的粘連,有痰液污染及時(shí)更換。

2.7 營養(yǎng)支持護(hù)理 顱腦損傷患者分解代謝增強(qiáng),對(duì)水分和各類營養(yǎng)物質(zhì)需求加大。患者腦外傷術(shù)后24 h即予留置胃管,鼻飼高營養(yǎng)、易消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液。并根據(jù)醫(yī)囑合理補(bǔ)充液體和維生素,輸入血漿及白蛋白?；颊呖谇缓棉D(zhuǎn),氣管切開封管后,經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食,鼓勵(lì)患者少量多餐,多進(jìn)易消化且營養(yǎng)豐富的食物,直至恢復(fù)正常飲食。

2.8 應(yīng)用激素后的護(hù)理 患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,易引起消化道應(yīng)激性潰瘍[4]。留置胃管期間應(yīng)觀察胃液的顏色,性狀。并且保持大便通暢,觀察大便有無出血傾向,有異常及時(shí)送檢。按醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑靜脈推注,以保護(hù)胃黏膜。

2.9 股靜脈留置管的護(hù)理 患者行CRRT治療,于右側(cè)股靜脈有單針雙腔留置管。在縫線固定下,予無菌敷料覆蓋,繃帶外固定,每日予2%聚維酮碘消毒穿刺處,并更換敷料。保持局部皮膚清潔干燥,遇污染及滲液應(yīng)及時(shí)更換。避免患者過度屈曲右下肢,加強(qiáng)巡視,防止脫管;保持留置管通暢,定時(shí)予肝素稀釋液封管,操作時(shí)嚴(yán)格無菌原則。并且注意觀察有無下肢靜脈血栓的形成。

2.10 加強(qiáng)心理護(hù)理 患者起病急驟,病情進(jìn)展迅速。因全身皮膚受損,且氣管切開無法言語,造成患者情緒悲觀失望。家屬也由于患者病情反復(fù)、身心受創(chuàng),且進(jìn)一步治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大,易對(duì)醫(yī)院及治療產(chǎn)生不信任感。我們對(duì)患者及家屬的期望和擔(dān)憂表示同情與理解,對(duì)家屬耐心說明病情進(jìn)展和預(yù)后情況,加強(qiáng)溝通,避免產(chǎn)生矛盾。我們對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),關(guān)心體貼患者,從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者痊愈初期避免用肥皂和熱水擦洗,避免在陽光下暴曬。痊愈1周后可恢復(fù)正常洗浴,但應(yīng)避免用力摩擦皮膚和黏膜,以防損傷,且要勤換內(nèi)衣。要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥,防止激素類藥物反彈。因致敏藥物未明確,故指導(dǎo)患者今后藥物應(yīng)用須謹(jǐn)慎,避免濫用藥物。在病歷上注明可疑藥物名稱,日后就診須告知醫(yī)生?；颊邞?yīng)保持情緒穩(wěn)定,合理飲食,注意勞逸結(jié)合,不適時(shí)隨診。

4 小結(jié)

顱腦外傷術(shù)后并發(fā)全身剝脫性皮炎病情危重,在治療過程中有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。我們嚴(yán)密觀察患者病情變化,及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案;并且嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離,加強(qiáng)皮膚和黏膜的護(hù)理,完善飲食調(diào)護(hù),加強(qiáng)氣道管理也是防止感染,預(yù)防并發(fā)癥的重要保證。同時(shí)通過有效的心理護(hù)理及疼痛護(hù)理增加患者自信心,取得心理支持,有利于疾病的康復(fù)。

[1]陳洪澤.皮膚性病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:60-65.

[2]崔靜,張?jiān)?趙繼軍.他人疼痛評(píng)估與患者實(shí)際疼痛偏差的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理,2009,9(5):67-68.

[3]李長舒.顱腦外傷合并多器官功能衰竭1例的護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥,2010,3(10):131-132.

[4]盧祝新,6例艾滋病合并嚴(yán)重全身剝脫性皮炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(11):33.