林 群，汪俊濤

(貴陽市婦幼保健院，貴陽550003)

近年來隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的觀念引入，作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)在治療婦科疾病時運用也越發(fā)廣泛。腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(LSH)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快、操作簡單、住院時間短等優(yōu)點，越來越多地受到廣大婦科醫(yī)師及患者的歡迎。我院近年來在進行子宮次全切術(shù)時廣泛采用腹腔鏡手術(shù)，取得了不錯的療效。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:2008年3月～2010年3月在我院住院行LSH患者52例。手術(shù)指征:子宮肌瘤21例(40%)、子宮腺肌病28例(54%)、功能失調(diào)性子宮出血3例(6%)。年齡38～63(47.7±7.1)歲，子宮大小≤孕16周，11例有下腹部手術(shù)史。

手術(shù)方法:術(shù)前3 d陰道準(zhǔn)備，清潔臍部，術(shù)前晚及清晨清潔灌腸。全部采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)陰道置入簡易舉宮器以擺動子宮。留置導(dǎo)尿管，對于子宮大小≤孕12周的經(jīng)臍部做切口，對于大于孕12周大小的子宮視情況適當(dāng)將切口位置在臍部上移，充氣針進入腹腔后快速充氣形成氣腹，插入10 cm Trocar置鏡。于左下腹部髂前上棘至臍連線上2～3橫指置入第2(10 cm)Trocar、恥骨聯(lián)合2橫指偏左置入第3(5 cm)Trocar、右側(cè)麥?zhǔn)宵c置入第4(5 cm)Trocar，根據(jù)子宮體大小，切口位置可適當(dāng)上移。將子宮向一側(cè)舉起，用電凝或超聲刀依次切斷圓韌帶、輸卵管狹部及卵巢固有韌帶，如需切除附件時，應(yīng)在闊韌帶上部靠近卵巢的部位處理骨盆漏斗韌帶，并注意避免損傷輸尿管。沿闊韌帶前葉切開轉(zhuǎn)向膀胱之上剪開膀胱腹膜反折，下推膀胱1～2 cm至宮頸峽部以下，分離宮旁組織至近子宮血管處，充分暴露子宮血管，但無需切斷，以1號薇喬線在腹腔外預(yù)先做好活套結(jié)，送入腹腔內(nèi)，環(huán)套于宮頸峽部水平，取出舉宮器，收緊套結(jié)并打結(jié)，碎宮器旋切子宮體，至套結(jié)上方1 cm處，切除子宮體，剪刀將宮頸殘端修剪整齊，再次上套結(jié)一個，電凝殘端及殘余之宮頸峽部內(nèi)膜。

結(jié)果:52例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(78.40±18.43)min，出血量(89.82±54.45)ml，術(shù)后排氣時間(22.40±8.47)h，術(shù)后保留導(dǎo)尿管24 h，拔除尿管后均自解小便，術(shù)后住院時間3～7(4.60±1.08)d。術(shù)后監(jiān)測體溫均未超過38℃，無輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷等并發(fā)癥。所有患者于術(shù)后1個月門診復(fù)查，無術(shù)后腹痛及其他不適，大小便正常，婦科檢查及B超檢查盆腔內(nèi)無包塊及結(jié)節(jié)。術(shù)后3個月內(nèi)，2例患者有極少量月經(jīng)，28例子宮腺肌癥患者無明顯周期性腹痛。

討論:腹腔鏡子宮全切除術(shù)適應(yīng)證包括兩個方面，第一是否具備子宮切除的指征;第二是否具備在腹腔鏡下進行手術(shù)的適應(yīng)證及條件。同時，子宮次全切除術(shù)保留了完整的宮頸組織，保護了盆底的承托力，提高了患者的生活質(zhì)量，對于年輕要求保留宮頸的患者尤為適合，但由于未切除宮頸癌的好發(fā)部位，保留的宮頸仍有發(fā)生癌變的風(fēng)險。因此，術(shù)前必須行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌變，明確為子宮良性病變;其次，在置鏡后應(yīng)全面探查盆腹腔情況，決定手術(shù)是否能在腹腔鏡下完成。對于盆腹腔有廣泛粘連，鏡下分離困難者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。一般認(rèn)為過大的子宮影響手術(shù)野的暴露在鏡下操作未熟練之前，子宮切除術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)指征，要求子宮增大小于孕12周，活動良好。隨著鏡下操作技巧的不斷熟練，手術(shù)指征可不斷改變，子宮大小可在孕12周以上。

本組52例患者中無一例并發(fā)癥。對于手術(shù)技巧及并發(fā)癥的預(yù)防，我們總結(jié)如下:①術(shù)前充分評估患者，排除腹腔鏡手術(shù)的一般禁忌證外，還有慢性盆腔炎引起的廣泛粘連。②要求術(shù)者有扎實的開腹手術(shù)功底，同時具有充分的解剖知識以及熟練的開腹手術(shù)基礎(chǔ)，并且尚需腹腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)以及助手的協(xié)調(diào)配合。③在行大子宮子宮次全切除術(shù)時，可將Trocar穿刺切口適當(dāng)上移，以確保腹腔內(nèi)有充分的操作空間。④旋切子宮時應(yīng)將子宮體提起遠(yuǎn)離腸管，整個操作過程均不能離開視野，旋切應(yīng)從子宮體表面開始，逐層深入，不要直接旋入宮體。⑤LSH手術(shù)中膀胱損傷多是因為患者有剖宮產(chǎn)史，膀胱與子宮峽部粘連，組織增厚，界限不清，分離時極易損傷膀胱，剪開膀胱子宮腹膜反折及下推膀胱時應(yīng)特別小心，在分離時要緊貼子宮，懷疑有膀胱損傷時可通過尿道注入亞甲藍以明確。⑥在行LSH時，我們未切斷子宮血管，而是將子宮血管周圍組織分離后直接套扎血管，這樣做的好處是無須特殊分離子宮血管及輸尿管，無電凝的熱效應(yīng)從而避免了輸尿管的損傷，減少了手術(shù)出血，縮短了手術(shù)時間，但需防止旋切子宮時套扎宮頸的套結(jié)松動，使子宮血管結(jié)扎不緊造成盆腔血腫、出血等。故在處理子宮血管時可以先收套結(jié)，旋切子宮后再次套扎收緊線圈、打結(jié)加固，連續(xù)鎖邊縫合盆底腹膜也有壓迫止血作用。⑦對套扎線上方保留多少組織，目前尚無明確規(guī)定，我們保留了宮頸上方1 cm左右的組織，術(shù)后隨訪僅有2例患者有極少量月經(jīng)，而均無其他癥狀，套扎線上方的組織不應(yīng)保留過長，減少術(shù)后發(fā)病率。