梁文娜李燦東高碧珍沈建英廖凌虹張凌媛

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州市閩侯上街華佗路1號(hào)，350108；2福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院）

天癸盛衰調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松物質(zhì)本源的探討

梁文娜1李燦東1高碧珍2沈建英1廖凌虹1張凌媛1

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州市閩侯上街華佗路1號(hào)，350108；2福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院）

目的：探討天癸盛衰調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的物質(zhì)本源。方法：以物質(zhì)決定意識(shí)為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)識(shí)天癸的性質(zhì)；從中醫(yī)發(fā)展的線(xiàn)索中，剖析天癸的物質(zhì)性和時(shí)間性；用“綜合——分析——綜合”的方法論證了天癸的物質(zhì)性和時(shí)間性，是人體重要的組成部分之一。結(jié)果：從實(shí)際現(xiàn)象中得出天癸的物質(zhì)性和時(shí)間性的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)佐證。結(jié)論：天癸的物質(zhì)本源可能與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關(guān)，但二者在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病程中的內(nèi)在關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)，仍需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從多層次、多角度、多方位探討其機(jī)理，并進(jìn)行相關(guān)的臨床觀(guān)察和實(shí)驗(yàn)研究予以印證，從而為如何有效調(diào)控天癸的盛衰來(lái)防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供理論依據(jù)。

天癸；骨質(zhì)疏松；中醫(yī)基礎(chǔ)理論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”“骨痹”范疇，其病因病機(jī)的關(guān)鍵在于各種原因所致的腎虛，屬本虛標(biāo)實(shí)，中醫(yī)多注重從腎虛角度論治，而對(duì)與腎氣密切相關(guān)的天癸論述很少。天癸的至與竭是腎氣盛衰的直接反應(yīng)，決定著骨的強(qiáng)健與衰弱，隨著天癸的衰竭，骨亦隨之衰弱，發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)代研究證實(shí)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的衰老所致激素水平下降密切相關(guān)，其骨礦含量隨著年齡的變化規(guī)律與天癸盛衰的變化規(guī)律驚人的相似。因此，本文旨在通過(guò)探討天癸的盛衰調(diào)控骨代謝的作用機(jī)制，闡述天癸的物質(zhì)性和時(shí)間性與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的相關(guān)性。

1 天癸與腎氣的關(guān)系

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨頸強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極；四八，筋骨隆盛；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！庇涊d了骨骼與年齡及腎精盛衰的關(guān)系。

女子二七，男子二八，天癸至，說(shuō)明天癸不是先天就有的，而是后天形成的，是在腎氣充盛時(shí)，人體到了一定的年齡后才產(chǎn)生。天癸的產(chǎn)生與腎氣有著密切的關(guān)系，“腎氣盛”是“天癸至”的基礎(chǔ)，腎氣是產(chǎn)生天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)。女子七七，男子八八，天癸竭，腎臟衰，則腎氣亦弱，是因天癸竭，才導(dǎo)致腎氣的不足，天癸的有無(wú)又直接影響著腎氣。腎氣充盛產(chǎn)生了天癸，天癸先于腎氣而竭，換而言之，是先有腎氣，后有天癸；天癸先無(wú)，而腎氣后無(wú)。因此，天癸的化生、發(fā)育是一個(gè)漸進(jìn)的由量到質(zhì)的積累過(guò)程，隸屬于腎氣的范疇，但又不完全等同于腎氣，是腎氣在人體生殖發(fā)育方面的一種起主導(dǎo)作用的物質(zhì)。

2 天癸的物質(zhì)本源

2.1 天癸的物質(zhì)性 中醫(yī)認(rèn)為天癸是與男精女血關(guān)系密切的一種物質(zhì)，直接影響著精、經(jīng)血的來(lái)與去，具有促進(jìn)人體生殖器官發(fā)育成熟和維持人體生殖機(jī)能的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的下丘腦-腺垂體分泌的促性腺激素釋放激素和促性腺激素類(lèi)似［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，下丘腦分泌的兩種調(diào)節(jié)激素——釋放激素與釋放抑制素，與垂體分泌的幾種垂體激素共同構(gòu)成下丘腦-垂體-性腺軸，其中性腺在功能上與下丘腦、腺垂體密切聯(lián)系互相影響，構(gòu)成下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)［2］。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素經(jīng)垂體門(mén)脈血管作用于垂體，促進(jìn)垂體合成和分泌卵泡刺激素與黃體生成素。

2.2 天癸的時(shí)間性 天癸作為一種與生殖機(jī)能和性發(fā)育成熟密切相關(guān)的物質(zhì)是具有時(shí)間性的，其“至”與“竭”都是到了一定的時(shí)候，即所謂的到了一定的年齡，或機(jī)體發(fā)育到一定階段才產(chǎn)生和變化的［3］。天癸在人體內(nèi)的存在具有一定的時(shí)限性，可認(rèn)為是腎氣的盛與衰這個(gè)大的時(shí)間段中所包括的一個(gè)子時(shí)間段。因此，可以通過(guò)延長(zhǎng)天癸存在的時(shí)間，達(dá)到延長(zhǎng)機(jī)體腎氣充盛所持續(xù)的時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)延緩人體衰老、退變的目的，從另一角度為中醫(yī)的抗衰老、抗退變研究提供了理論依據(jù)，也為中醫(yī)防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松開(kāi)拓了新思路、新途徑。

3 天癸調(diào)控骨代謝的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)佐證

《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓足則骨強(qiáng)?！闭f(shuō)明了腎中精氣充盈則骨髓生化有源，骨得髓養(yǎng)則強(qiáng)健有力。腎精虛少，骨髓化源不足，不能營(yíng)養(yǎng)骨骼，而致骨髓空虛，骨礦含量下降，可見(jiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與腎氣盛衰的關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)健與衰弱，天癸的“至”與“竭”是腎氣盛衰的直接反應(yīng)。腎氣盛則天癸至，婦女因之而有生育能力，骨也隨腎氣的充盈而健壯；天癸竭則腎氣竭，婦女因之而無(wú)子，骨亦隨之變脆弱，可見(jiàn)中醫(yī)對(duì)這一規(guī)律的認(rèn)識(shí)是得到現(xiàn)代研究的充分證實(shí)的。下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的作用與中醫(yī)主生殖的“天癸”相似，天癸的盛衰是腎精盈虧的直接反應(yīng)，隨著天癸的逐漸衰竭，腎的功能也隨之下降，而發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與腎臟、沖脈、任脈、天癸的逐漸虛弱有著十分密切的關(guān)系，又與體內(nèi)激素水平下降有著必然的聯(lián)系。研究表明，腎可作用于機(jī)體多個(gè)環(huán)節(jié)起到調(diào)節(jié)作用，尤其對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌、鈣磷代謝、免疫、微量元素等系統(tǒng)功能的作用最為顯著，可有效的調(diào)控骨吸收和骨形成的動(dòng)態(tài)平衡。中醫(yī)腎虛表現(xiàn)為下丘腦-垂體-性腺軸的功能減退，性腺激素分泌下降，導(dǎo)致骨偶聯(lián)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，破骨細(xì)胞的骨吸收大于成骨細(xì)胞的骨形成，致使單位體積內(nèi)骨量減少，骨脆性增加，進(jìn)而易于發(fā)生骨折的代謝性骨疾?。?-5］。

雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要因素之一，絕經(jīng)后婦女給予雌激素替代療法（HRT），骨量減少得到明顯抑制，骨折發(fā)生率也明顯降低。雌激素對(duì)骨骼的影響是多方面的，鈣調(diào)節(jié)激素機(jī)制、雌激素受體機(jī)制、細(xì)胞因子機(jī)制、細(xì)胞凋亡機(jī)制互相制約，在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的綜合調(diào)節(jié)作用下完成激素對(duì)骨代謝的調(diào)控。雌激素主要通過(guò)受體途徑作用于骨組織，還可通過(guò)非核受體途徑影響組織局部激素和細(xì)胞因子的水平，從而直接或間接調(diào)節(jié)骨代謝［6-7］。局部細(xì)胞因子（包括TGF -β1和IGF-1等）是骨代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，通過(guò)自分泌、旁分泌和細(xì)胞黏附等方式調(diào)控骨代謝過(guò)程中成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化、增殖與功能活性，在骨重建過(guò)程中發(fā)揮重要作用［8-9］。TGF-β1是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間相互偶聯(lián)的調(diào)節(jié)因子之一，發(fā)揮生物學(xué)作用的途徑是通過(guò)TGF-β1-Smad信號(hào)途徑，能影響成骨細(xì)胞分化基因的表達(dá)，最終影響I型膠原蛋白的礦化［10］。IGF-1是調(diào)節(jié)骨細(xì)胞功能和代謝的重要因子，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化和募集，抑制細(xì)胞凋亡，刺激骨膠原的轉(zhuǎn)錄和合成，抑制膠原的降解，增加骨基質(zhì)沉積［11-12］。

腎能有效的調(diào)控骨代謝，其通過(guò)羥化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)1，25-（OH）2D3的生成和轉(zhuǎn)變來(lái)影響骨的重建，合成的1，25-（OH）2D3能促進(jìn)腸道中Ca2+吸收［13］；而且PTH可與腎中PTH受體結(jié)合，抑制腎小管對(duì)磷的吸收減少Ca2+排泄。研究發(fā)現(xiàn)腎還具有攝取、降解和排泄枸櫞酸的作用，人體內(nèi)的枸櫞酸約有70%貯存在骨組織中，枸櫞酸參與羥基磷灰石在骨中的沉積過(guò)程，枸櫞酸可與Ca2+結(jié)合成枸櫞酸鈣，有高度的溶解性，且解離度極低，因此枸櫞酸在離子鈣和鈣沉積過(guò)程中起著重要的橋梁作用，從而能有效調(diào)控著骨吸收與骨重建之間的動(dòng)態(tài)平衡。體外實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)枸櫞酸溶液中含有一定百分比的鈣磷成分時(shí)，可有類(lèi)似于骨化學(xué)成分的復(fù)合物沉積。腎功能減退時(shí)，人體內(nèi)礦物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，腎合成1，25-（OH）2D3隨著病情加重而減少，導(dǎo)致血鈣降低，刺激PTH分泌，PTH與成骨細(xì)胞上受體相結(jié)合而間接升高破骨細(xì)胞的數(shù)量及活性，導(dǎo)致骨吸收與骨重建之間的動(dòng)態(tài)平衡紊亂，同時(shí)腎對(duì)枸櫞酸的排泄和降解能力下降，體內(nèi)枸櫞酸的多種酸性物質(zhì)儲(chǔ)積，抑制腸道鈣的吸收及鈣磷在骨組織中的沉積，加快了對(duì)羥基磷灰石的溶解作用，干擾體內(nèi)鈣磷代謝的動(dòng)態(tài)平衡，從而引起骨量減少、骨脆性增加。

4 結(jié)論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病是下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的衰老，引起性激素水平下降誘發(fā)破骨細(xì)胞生成細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的改變，激發(fā)了破骨細(xì)胞的活性，而抑制成骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨吸收速度超過(guò)了骨形成速度發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此闡明下丘腦-垂體-性腺軸的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用是揭示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理的關(guān)鍵。腎氣充盛產(chǎn)生了天癸，天癸先于腎氣而竭，而天癸的衰竭，又有礙腎氣的生化、腎陽(yáng)的鼓動(dòng)、腎陰的滋養(yǎng)，加重腎虛，可見(jiàn)天癸竭是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本原因，對(duì)其病程的發(fā)展起著重要調(diào)控作用。因此，天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關(guān)，但二者在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病程中的內(nèi)在關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)，仍需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從多層次、多角度、多方位探討其機(jī)理，并進(jìn)行相關(guān)的臨床觀(guān)察和實(shí)驗(yàn)研究予以印證，從而為如何有效調(diào)控天癸的盛衰來(lái)防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供理論依據(jù)。

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（2010 -10 -28 收稿）

On Material Base of Tian Gui Rise And Fall Regulating Menopausal Osteoporosis

Liang Wenna1，Li Candong1，Gao Bizhen2
（1 TCM syndrome research base，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine；Add.：No.1，Huatuo Road，Minhou Street，F(xiàn)uzhou，Post code：350108；2 Institute of Integrative Chinese and Western Medicine，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine）

Objective：To explorematerial base of Tian Gui rise and fall regulatingmenopausal osteoporosis.M ethods：To understand nature of Tian Gui from‘Material determines consciousness’；analyzematerial aspect and time aspect of Tian Gui from development of Chinesemedicine；to demonstrate the two aspects is integral part of human body by‘summary-analysis-summary’method.Results：Material aspect and time aspectof Tian Guiare demonstrated in actual phenomenon.Conclusion：Thematerial base of Tian Guimay be closely related to hypothalamic-pituitary-gonadal axis.Further research is needed to investigate their roles inmenopausal osteoporosis：to explore pathogenesis from multiple angles，layers and dimensions usingmodern science and technologies，and find proof in clinical observation and experiments，in order to provide theoretical basis for prevention and treatmentofmenopausal osteoporosis by regulating rise and fall of Tian Gui.

Tian Gui；Osteoporosis；Basic theory of Chinesemedicine

國(guó)家自然科學(xué)基金資助（30772697）