趙明媚

去骨瓣減壓術(shù)在臨床上較為常用，術(shù)后常因蛛網(wǎng)膜下腔出血，無菌性炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致腦積水[1]。筆者所在科采用同期或分期顱骨修補、腦室腹腔分流的方法治療顱骨缺損合并腦積水患者34例。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-01～2009-12筆者所在醫(yī)院收治的顱骨缺損合并腦積水患者39例，排除疑似或確診顱內(nèi)感染5例，同期手術(shù)18例，男11例，女7例；年齡12～52歲，平均41.5歲。非同期手術(shù)16例，男10例，女6例；年齡16～49歲，平均39.7歲。缺損面積，GCS評分、腦積水量表評分[2]兩組無顯著差異。所有患者經(jīng)CT或MRI檢查，均提示顱骨缺損合并腦積水。

1.2 手術(shù)方法 均在傷后2～6個月內(nèi)手術(shù)，手術(shù)前常規(guī)腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓，高于140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者選用中等壓力分流裝置，低于140 mmHg者選用低壓力分流裝置。同期手術(shù)者先行腦室腹腔分流術(shù)，將帶金屬導(dǎo)芯的分流管腦室端穿刺入側(cè)腦室前角，將分流管送入側(cè)腦室內(nèi)2～5 cm，分流泵連接分流管的腦室端與腹腔端，再行顱骨修補術(shù)，修補已電腦塑形的鈦板或自體顱骨。分期手術(shù)組先行腦室腹腔分流術(shù)，間隔1～6個月再行顱骨修補術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，校驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

治療有效標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1月，腦積水量表評分增加2分以上；②影像學(xué)檢查示：腦室縮小，腦室周圍水腫改善。分流過度標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下3項中的任何2項為分流過度：①典型的體位性頭痛；②顱內(nèi)壓≤60 mmHg；③術(shù)后1周檢查示硬膜下血腫或積液。

同期組18例腦積水量表評分增加2分以上15例，影像學(xué)改善17例，治療有效17例，總有效率94.4%；分期組16例腦積水量表評分增加2分以上14例，影像學(xué)改善12例，治療有效14例，總有效率87.5%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。分流過度同期組0例，分期組4例，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。兩組均未發(fā)生顱內(nèi)感染、分流管堵塞并發(fā)癥。

3 討 論

重型顱腦外傷患者，常常需要行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后留有顱骨缺損。有些患者術(shù)后出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、大小便失禁等癥狀，臨床證實多因交通性腦積水引起。因為外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血使腦脊液中的血液成分阻礙蛛網(wǎng)膜對腦脊液的吸收，無菌性炎癥產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜粘連，加上手術(shù)操作引起的蛛網(wǎng)膜粘連和壞死的腦組織堵塞蛛網(wǎng)膜下腔，從而引起腦積水[3]。需要注意的是顱骨缺損也是腦積水形成因素之一，因顱骨缺損使顱腔的完整性遭到破壞，大氣壓通過皮膚直接作用于腦皮層，可造成腦組織移位、變形、腦實質(zhì)內(nèi)的水分流向紊亂，造成腦脊液循環(huán)路徑受阻，可導(dǎo)致腦積水[4]。腦積水形成以后，腦組織有可能嵌頓在骨窗中，進一步加重腦組織繼發(fā)性損害。

已往的觀點認為，顱骨缺損合并腦積水多先行腦室腹腔分流，待3～6個月腦膜腦膨出消失后再行顱骨修補。這種方法雖比較穩(wěn)妥，但在分流術(shù)后，極易因為分流過度造成腦組織塌陷，因為體位變化等原因，顱內(nèi)壓高低變化，腦組織于骨窗處來回撲動。所以同期行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)可減輕繼發(fā)性腦損害。

現(xiàn)在，越來越多的學(xué)者認為早期顱骨修補是可行的，并且有利于患者的預(yù)后。其優(yōu)點有：①顱骨缺損患者多因腦損傷致自我保護能力較差，早期修復(fù)可保護其缺損區(qū)腦組織免遭再次損傷；②傷后1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快的時期，顱骨修補恢復(fù)了原有的解剖結(jié)構(gòu)，隔絕了大氣壓對顱內(nèi)壓的影響，可使局部的血流量增加15%～30%[5]；③早期行顱骨修補術(shù)可以防止缺損區(qū)腦組織繼發(fā)性萎縮、囊腫、腦穿通畸形形成，避免神經(jīng)功能進一步損傷；④解除硬膜與皮瓣、大腦皮層間的瘢痕對顱腔內(nèi)容物的直接壓迫，去骨瓣減壓時間越長、骨瓣越大、修補術(shù)前上述壓迫癥狀越明顯，這就為同期手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)，同期手術(shù)不僅可以得到早期顱骨修補的優(yōu)點，達到腦室腹腔分流的治療目的，還可以減少分流術(shù)引起的過度引流并發(fā)癥。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.491-192.

[2]Poca MA,Mataro M,Matarin M.Good outcome in patients with normal-pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis[J].Journal of Neurosurgery,2005,103:455-463.

[3]江基堯，朱 誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].第2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004.364-365.

[4]Phuenpathom N,Ratanalert S,Saeheng S,et al.Post-traumatic hydrocephalus:experience in 17 consecutive cases[J].J Med Assoc Thai,1999,82(1）:46-53.

[5]Segal DH,Oppenheim JS,Murovic JA.Neurological recovery after cranicplasty[J].Neurosugery,1994,34(8):729-733.