孫正陽，徐愛云

(淮安市第一人民醫(yī)院分院，江蘇淮安223002)

近年來，隨著BO理念的推廣和內(nèi)固定技術的進步，應用微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(MIPPO)以鎖定加壓鋼板(LCP)橋接固定成為骨折治療的一種新的有益的探索。2008年8月～2009年8月，我們應用MIPPO技術LCP治療脛骨遠端骨折21例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男16例、女5例，年齡20～63歲、平均37.2歲。骨折以AO分型標準，A型5例，B型11例，C型5例，均為新鮮骨折，15例伴有腓骨骨折。其中閉合骨折13例，開放性骨折8例。本組患者均經(jīng)相關處理至軟組織條件良好后行手術治療，平均傷后9.5 d手術，均采用AO 4.5mm脛骨遠端干骺端LCP及螺釘固定，腓骨骨折采用重建鋼板固定。

1.2 手術方法 患者于硬膜外麻醉下，平臥于牽引床上，氣囊止血帶維持，先行腓骨切開復位內(nèi)固定，再于C型臂X線機監(jiān)測下通過牽引床或手法牽引閉合復位，必要時小切口切開輔助復位。對于關節(jié)面骨折行閉合復位不成功可于脛骨前側行切開復位以拉力螺釘固定。于內(nèi)踝尖前上方向近端做一縱行皮膚切口直達骨膜，長3～4 cm，保護大隱靜脈，深筋膜下分離，在骨膜與深筋膜間用骨膜剝離器建立軟組織通道，鋼板近端預彎以貼服內(nèi)踝，將鎖定鋼板自皮下，骨膜外推入切口經(jīng)骨折線沿脛骨前內(nèi)側至骨折近端。根據(jù)透視調整鋼板位置滿意，鋼板遠近端以克氏針臨時固定，用一塊等長的鎖定鋼板在皮外準確定出遠近端螺釘置入的位置，各取一切口長0.5～0.8 cm，用帶鎖導向器固定鋼板遠近端鎖定孔，依次鉆孔并用自攻螺釘鎖定固定。鎖定鋼板的兩端各擰入3～4枚螺釘。取出臨時固定的克氏針。攝片確認骨折對位，鋼板螺釘位置及下肢力線有無成角、旋轉、長度有無縮短及關節(jié)面有無傾斜?？p合切口。

1.3 術后處理 術后小腿石膏托固定，抬高患肢，輔以消腫藥物應用，3～7 d拆除石膏進行踝關節(jié)功能鍛煉。出院后定期復查，根據(jù)骨折愈合情況指導功能鍛煉及逐漸負重行走，一般術后1個月左右開始部分負重并逐漸參加負重，3個月完全負重。術后定期復查。

2 結果

本組患者平均手術時間82.3 min，術中19例獲接近解剖復位，2例達可接受復位，術后手術切口均Ⅰ期愈合，無一例發(fā)生軟組織并發(fā)癥。21例均獲8～18個月隨訪、平均15個月，均骨性愈合，愈合時間3～8個月、平均4.5個月。骨折愈合標準為骨折臨床愈合及X線顯示斷端骨痂明顯連接，骨折線模糊，有骨小梁通過。采用Tenny-Wiss踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)［1］，從疼痛、行走、關節(jié)活動度及軟組織腫脹等方面進行功能評估，優(yōu)14例，良6例，可1例，優(yōu)良率 95.2%。

3 討論

脛骨遠端骨折因部位特殊、血運較差、軟組織覆蓋少且多伴有軟組織損傷，傳統(tǒng)的手術治療多遵循AO原則，主要強調骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學因素常被忽視，通常手術存在創(chuàng)傷大、應力遮擋、骨折端血供破壞嚴重及骨折不愈合及延遲愈合等問題。

MIPPO是一種微創(chuàng)手術方式，其核心是盡量避免直接暴露骨折端，應用間接復位技術或輕柔的直接復位技術，最大程度地保護骨折端及其周圍的血運，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。應用小的遠離骨折區(qū)域的切口，肌肉下、骨膜外插入較長的橋接接骨板以達到相對穩(wěn)定固定。不強求非關節(jié)面復雜骨折的解剖復位，但要求糾正短縮、成角、旋轉移位。涉及關節(jié)面的骨折必須解剖復位堅強內(nèi)固定。

MIPPO結合LCP的應用是近年在BO思想指導下發(fā)展起來的一項新技術，它是用微小創(chuàng)傷、最小的侵襲、最小的生理干擾達到最佳外科治療的一種新的外科技術。MIPPO技術結合LCP治療脛骨遠端骨折應注意:①合理選擇手術時機，避開組織水腫高峰期，待組織腫脹好轉后手術，手術切口盡量遠離創(chuàng)傷區(qū)域，避開皮傷口等位置，保證在無張力下縫合。應用接骨板和MIPPO技術進行脛骨遠端骨折固定，多采用內(nèi)側經(jīng)皮隧道，脛骨內(nèi)側軟組織薄弱，血運較差，一旦處理不當，則會出現(xiàn)傷口不愈、感染、甚至軟組織缺損、鋼板外露等嚴重后果。本組患者均經(jīng)相關術前處理，軟組織條件改善后手術，無一例發(fā)生切口及軟組織并發(fā)癥。②腓骨遠端骨折的復位固定對于脛骨骨折的復位起到輔助作用，并且加強了LCP的抗軸向力和抗扭轉力。因此對于合并腓骨骨折的，我們常規(guī)先行腓骨骨折切開復位內(nèi)固定。③LCP固定應遵循“鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏取痹瓌t。內(nèi)固定的穩(wěn)定性取決于LCP的軸向強度和扭轉剛度，LCP較短會影響內(nèi)固定后整體結構的軸向強度和扭轉剛度［2］。生物力學實驗證實每個主要骨折端使用2枚鎖釘即可達到力學穩(wěn)定，但較易發(fā)生過載所致螺釘斷裂，而骨折端每側超過3枚鎖釘固定后LCP的軸向強度增加就不明顯了，當骨折端每側超過4枚鎖釘固定后LCP的扭轉剛度同樣增加不明顯［3］。Gautier［4］等認為對于粉碎性骨折 LCP 的長度盡量達到骨折線長度的2～3倍以上，簡單骨折則要大于8～10倍。螺釘密度宜低，螺釘密度小于0.4 ～0.5。Wagner［5］提出以 LCP 橋接固定骨折的指導原則是:斷端兩側至少2枚以上鎖定螺釘，每側螺釘至少通過4層皮質，LCP跨越節(jié)段粉碎區(qū)域處至少空出3個釘孔不予固定以降低鋼板局部負荷。這種彈性固定結構可以促進骨痂生長，實現(xiàn)所謂的“二次骨愈合”［4，5］。并且通過載荷分散，避免應力集中，減少了內(nèi)固定失敗的可能性。④術中盡可能使用MIPPO技術，不強求骨折的絕對解剖復位，但對于關節(jié)內(nèi)骨折盡可能解剖復位，盡量避免過多剝離軟組織以保護血運，最大限度恢復骨與關節(jié)生物力學環(huán)境。對于閉合復位困難的，可附加小切口切開輔助復位。正確使用導向器，鉆孔必須經(jīng)鉆頭導向器進行，以免破壞鋼板上的釘孔螺紋及方向偏差而導致鎖定失效，有報道偏離鎖定角度10°，則抗壓力會減少達70%［6］。LCP應用時大多不需塑形，但我們認為由于脛骨遠端的特殊解剖形態(tài)，內(nèi)側軟組織包容有限，LCP又是由內(nèi)側置入，置入前最好按脛骨遠端內(nèi)側外形做適當塑性以免鋼板遠端頂于皮下導致疼痛不適。⑤術后功能鍛煉同樣重要，早期部分負重能發(fā)揮鋼板橋式固定的彈性優(yōu)勢，在骨痂形成期給予斷端適當?shù)牧夹粤W刺激，促進骨折二次愈合。本組患者均于術后1個月左右開始部分負重(10 kg)功能鍛煉，以后逐漸增加負重，3個月完全負重，6個月棄拐，骨折愈合良好，未發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定松動及斷裂等情況。

總之，應用MIPPO技術LCP橋式固定治療脛骨遠端骨折，創(chuàng)傷小，能夠有效保護骨折端血運，并且穩(wěn)定性好、應力遮擋小、符合彈性固定理念，是一種能夠有效保護血運對并促進骨折的愈合的新技術。

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［4］Gautier E，Sommer C.Guidelines for the clinical application of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl2):B63-67.

［5］Wagner M.General principles of the clinical use of the LCP［J］.Injury，2003，34(Suppl 2):B31-42.

［6］Egol KA，Kubiak EN，F(xiàn)ulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws［J］.JOrthop Trauma，2004，18(8):488-493.