(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

腸造口是結(jié)直腸腫瘤、外傷、炎癥性疾病中常用的外科治療手段。腸造口患者術(shù)后生活中面臨的困難大多源于造口并發(fā)癥［1］，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)21% ～70%［2］，其中造口旁疝發(fā)生率為 3% ～36.7%［3，4］。Rubin 等［5］和 Allen-Mersh［6］等報(bào)道行單純的張力性修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為76%和53%，所以改進(jìn)腸造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)十分必要。本研究總結(jié)我院實(shí)施的無張力造口旁疝修補(bǔ)和造口時(shí)預(yù)防性放置人工補(bǔ)片的病例資料，探討造口旁疝采用雙補(bǔ)片修補(bǔ)及腸造口時(shí)預(yù)防性應(yīng)用疝補(bǔ)片的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 治療組為我院2000～2009年應(yīng)用聚丙烯和聚四氟乙烯人工補(bǔ)片實(shí)施腸造口旁疝無張力修補(bǔ)患者23例，其中男10例、女13例，年齡45～82(71.6 ±8.3)歲，其中回腸造口旁疝1 例、橫結(jié)腸造口旁疝1例、乙狀結(jié)腸造口旁疝21例。預(yù)防組為預(yù)防性放置人工補(bǔ)片患者10例，其中男6例、女4例，年齡69 ～82(74.3 ±6.9))歲，為有前列腺增生、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘等形成造口旁疝高危因素的患者，在直腸癌根治永久性乙狀結(jié)腸造口手術(shù)中植入聚四氟乙烯人工補(bǔ)片于造口腹壁內(nèi)。對(duì)照組為同期行腹部造口手術(shù)患者76例，其中男47例、女29例，年齡34 ～83(67.5 ±7.8)歲，行常規(guī)造口手術(shù)，未放置人工補(bǔ)片。

1.2 造口旁疝修補(bǔ)手術(shù) 修補(bǔ)材料為聚丙烯和聚四氟乙烯人工補(bǔ)片(美國(guó)Bard公司生產(chǎn)，規(guī)格為15 cm×15 cm修補(bǔ)平片Bard composix和橢圓形10 cm×15 cm防粘連切口疝補(bǔ)片Bard composix E/X)。手術(shù)切口選擇距人工肛門外側(cè)6～8 cm，取以造口收集袋與皮膚接觸邊緣外側(cè)的弧形切口，切開皮膚、皮下組織，分離找到疝囊，切開疝囊還納疝內(nèi)容物，顯露造口腹壁缺損處，游離出皮下疝內(nèi)和頸部的造口腸管，然后進(jìn)行修補(bǔ)。9例采用單純網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)(Bard composix):根據(jù)造瘺腸管在疝環(huán)處的直徑，將聚丙烯補(bǔ)片中央上剪出適當(dāng)大小的孔，再從中央孔向邊緣剪開，從網(wǎng)片剪開處嵌入造瘺腸管，使造口腸管通過該補(bǔ)片中央剪開的圓孔，將圓孔到邊緣剪開線縫合，補(bǔ)片平鋪于腹壁肌筋膜及腱膜表面縫合固定，將腸管縫合固定于腹膜和補(bǔ)片上，網(wǎng)片處放置引流管，縫合皮下及皮膚。14例患者采用補(bǔ)片雙層聯(lián)合修補(bǔ)(Bard composix+Bard composix E/X):先將聚四氟乙烯人工補(bǔ)片中央十字剪開，從“十”孔向邊緣剪開，從剪開處將造口腸管嵌入“十”字孔內(nèi)，使該腸管通過合適，縫合剪開處，并將該補(bǔ)片平鋪于造口處腹膜內(nèi)側(cè)，如該處腹膜有粘連，需先分離開，縫合固定該補(bǔ)片，將造口處腹壁缺口處腹膜和肌筋膜縫合縮小，并使造口腸管通過合適，以不狹窄為宜，一般容納二橫指即可，將該腸管縫合固定于聚四氟乙烯中央十字剪開的三角瓣上，然后按照單純網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式，將網(wǎng)狀補(bǔ)片與腸管漿膜層縫合6～8針，在聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片表面放置抗壓引流管1～2根，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后注意有無感染及引流異常情況，注意使用腹帶1周左右，人工肛門定時(shí)擴(kuò)肛。

1.3 預(yù)防造口旁疝手術(shù) 在Miles手術(shù)中取左下腹造口腹壁切口，同時(shí)將聚四氟乙烯人工補(bǔ)片縫合貼附于左下腹膜內(nèi)，中央十字截孔，以造口腸管直徑大小為宜，為防止污染乙狀結(jié)腸用切割閉合器離斷閉合，近側(cè)端用無菌橡皮手套包裹扎緊，從補(bǔ)片截孔和腹壁造口切口拉出腹外;截孔處補(bǔ)片、腹膜一并與腸管漿肌層間斷縫合6～8針，腸管再與肌筋膜縫合固定，修剪拉出腹外腸管斷端，外翻呈乳頭狀，間斷與皮膚切緣縫合，放置一次性造口袋，其余與Miles手術(shù)相同。

1.4 術(shù)后隨訪觀察療效及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)診1次，半年后每3個(gè)月復(fù)診1次，觀察項(xiàng)目包括患者有無腹脹、腹痛、排便不暢等癥狀及腹壁修補(bǔ)處僵硬不適感，有無切口感染、造口狹窄或缺血壞死及造口旁疝復(fù)發(fā)等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療組中，行單純網(wǎng)狀補(bǔ)片修補(bǔ)的9例中復(fù)發(fā)2例，14例雙補(bǔ)片聯(lián)合修補(bǔ)的14例均無復(fù)發(fā)，后者有造口疝復(fù)發(fā)降低趨勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

2.2 預(yù)防效果 預(yù)防組10例隨訪13～36個(gè)月、平均23個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)造口旁疝。對(duì)照組76例隨訪觀察有21例出現(xiàn)了造口旁疝，發(fā)生率為27%，顯著高于預(yù)防組(P ＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 治療組和預(yù)防組23例患者中，發(fā)生腹脹2例、排便不暢1例、間斷腹痛1例和腹壁修補(bǔ)術(shù)處稍僵硬不適4例，無感染、造口壞死、狹窄等出現(xiàn)。

3 討論

有關(guān)造口旁疝發(fā)生率各家報(bào)告差別較大，一般認(rèn)為結(jié)腸造口旁疝的發(fā)病率為5% ～10%，回腸造口旁疝為 3% ～ 10%［3］。Cheung 等［7，8］報(bào)道了 322例腸造瘺患者，其造口旁疝的發(fā)生率為31.1%，大多數(shù)是于造口術(shù)后2 a內(nèi)發(fā)生(62%)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)造口旁疝的發(fā)生率還會(huì)增加。我們的資料也顯示常規(guī)手術(shù)造口旁疝發(fā)生率為27%。所以選擇一種有效手術(shù)方式降低造口旁疝發(fā)生十分必要。

如何增加腹壁的抗張力性是解決造口旁疝的關(guān)鍵。對(duì)于造口旁疝手術(shù)我們采用了單純補(bǔ)片修補(bǔ)和雙補(bǔ)片聯(lián)合修補(bǔ)2種手術(shù)方式，后者在前者基礎(chǔ)上于腹膜內(nèi)鋪一聚四氟乙烯防粘連補(bǔ)片，這樣有效地提高了腹壁的抗張力性，隨訪結(jié)果滿意，14例患者均無復(fù)發(fā)。單純補(bǔ)片修補(bǔ)復(fù)發(fā)的2例患者再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)聚丙烯補(bǔ)片與肌筋膜融合很好，只是在補(bǔ)片邊到中央截孔的裁剪處因縫合不牢固，被疝囊頂開，使造口腸管旁腹壁又變得薄弱，肌肉裂開，再次形成疝，這可能與前次手術(shù)使用可吸收線縫合和縫合補(bǔ)片中央孔到邊緣裁剪線不牢固有關(guān)。所以在將聚丙烯補(bǔ)片圍繞造口腸管鋪好后應(yīng)使用不可吸收線致密縫合牢固，這樣可減少復(fù)發(fā)，再加以腹腔內(nèi)放置聚四氟乙烯補(bǔ)片可使療效更好。

預(yù)防性應(yīng)用疝補(bǔ)片有預(yù)防造口旁疝發(fā)生的作用，為患者減少造口旁疝帶來的痛苦;雖然增加費(fèi)用，但比較造口旁疝高發(fā)生率和造口旁疝修補(bǔ)的費(fèi)用以及二次手術(shù)給患者帶來的痛苦是能夠接受的。為避免預(yù)防性疝補(bǔ)片的濫用，我們認(rèn)為該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格選擇存在發(fā)生造口疝高危因素的患者，如永久性腸造口、腹壁薄弱(以老年人為主)、有長(zhǎng)期腹壓增高的因素的患者，腫瘤患者應(yīng)選擇分期早、能徹底切除腫瘤、估計(jì)有較長(zhǎng)生存期者。

人工補(bǔ)片修補(bǔ)腸造口旁疝的遠(yuǎn)期療效還有待于繼續(xù)臨床追蹤觀察。希望通過介紹這種新手術(shù)方式，為造口旁疝手術(shù)治療方法的臨床研究提供參考。

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