沈衛(wèi)東 姚玉玲 吳毓麟 李運紅 劉鵬飛 鄒曉平
隨著社會的發(fā)展,老年人占人口的比重越來越高,隨著年齡增長,膽胰疾病如膽總管結石、膽道惡性梗阻等發(fā)病比例增加,嚴重影響著老年患者的健康,這就意味著越來越多的>80歲患者需行ERCP治療[1]。但隨著年齡增高,基礎疾病增多,患者承擔手術的能力下降,行ERCP進行相關干預雖然是較好的選擇,但也同樣面臨著比年輕人更多的風險。本研究的目的,是通過回顧本內鏡中心近5年行ERCP>80歲患者的臨床資料,分析和評價其治療療效,并統(tǒng)計出血、穿孔、術后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。
1.1 臨床資料 2006年6月至2011年4月本中心接受ERCP的>80歲患者179例,共進行ERCP操作212次。其中男99例,女80例,年齡81~103歲,平均(84.4±3.5)歲。其中伴隨糖尿病17例,冠心病10例,高血壓38例,腦梗死病史4例,慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫11例,慢性胰腺炎1例,肝臟疾病6例。既往有膽囊切除史22例,胃大部切除史4例(其中畢氏Ⅰ式1例,畢氏Ⅱ式3例)。所有患者均為治療性ERCP,無診斷性ERCP操作。所有患者在醫(yī)院至少住院3 d并進行臨床常規(guī)檢查如血常規(guī)、胸片、心電圖、凝血功能等。
1.2 操作方法 所有ERCP均由有ERCP豐富經驗的醫(yī)師操作完成,所用十二指腸鏡為 Olympus JF260V、TJF240,工作孔道直徑為2.8 mm及3.2 mm。操作前8 h禁食,術前30 min根據(jù)患者情況,肌注鹽酸哌替定50 mg和丁溴東莨菪堿10 mg。操作由經驗豐富的醫(yī)師完成。術中患者采取俯臥位。十二指腸乳頭插管采用弓形切開刀加親水導絲超選。透視下明確導絲已經進入膽管時注入造影劑。如遇插管困難,反復嘗試4~5次后,應用胰管導絲占據(jù)或經胰管切開或針形刀開窗等預切開技術(pre-cut)。如有需要膽總管結石行內窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST),取石方式采用常規(guī)操作技術如網籃、取石氣囊,必要時行氣囊擴張、機械碎石等。根據(jù)取石情況,選擇性放置鼻膽管引流。對于膽道梗阻患者,根據(jù)需要放置鼻膽管、塑料支架或金屬支架。術中持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、心率及血氧飽和度。所有患者ERCP術后3 h、12 h、24 h行血淀粉酶檢測,術后24 h查血常規(guī)。術前簽署知情同意書。
1.3 收集指標 患者的一般情況包括性別、年齡、基礎疾病、臨床表現(xiàn)、生化指標等;ERCP操作情況包括乳頭旁憩室、插管成功率、預切開、取石成功率、結石取盡率、疾病診斷、治療手段(乳頭切開、氣囊或網籃取石、放置鼻膽管、留置塑料或金屬支架);并發(fā)癥情況包括胰腺炎、出血、穿孔、死亡等。
內鏡下發(fā)現(xiàn)有十二指腸憩室20例。膽總管結石占122例,惡性膽道梗阻48例(膽管癌20例,肝門部膽管癌11例,壺腹部癌9例,胰腺癌3例,乳頭癌2例,膽囊癌伴轉移2例,胃癌伴廣泛轉移1例),行膽道塑料支架置入27例,金屬支架置入21例。良性膽道狹窄6例,十二指腸乳頭腺瘤3例,成功切除腺瘤術后放置膽道和胰管塑料支架各1枚。預切開10例。
ERCP成功率為95.5%,不成功8例,主要為乳頭插管不成功6例,1例有腦梗死后遺癥,檢查過程中無法配合,1例患者結石較大且硬,未能碎石成功。
術后并發(fā)癥中,術中發(fā)生滲血6例,遲發(fā)性出血 2例,予以1∶10 000腎上腺素局部注射或使用鈦夾,均能成功止血。發(fā)生十二指腸穿孔1例,予以外科手術后康復出院,死亡3例,1例術后9 d出現(xiàn)急性肝腎功能不全,1例肝門部膽管癌置入支架術后4 d,血培養(yǎng)大腸埃希菌,并發(fā)感染性休克死亡;1例膽總管患者置入支架后出現(xiàn)肺部感染,呼吸衰竭死亡。術后并發(fā)胰腺炎4例,高淀粉酶血癥(高于正常值3倍以上)2例。
ERCP廣泛運用于膽胰疾病的治療,老年患者更易發(fā)生膽囊、膽總管以及胰腺的疾病,需行ERCP治療的>80歲患者也逐漸增加。有前瞻性研究表明,在老年患者和一些高風險的患者中,行ERCP對膽總管結石的清除率與外科手術相似,并發(fā)癥分別為23%和16%,病死率分別是4%和6%[1]。另一項隨機研究也表明,在急性化膿性膽管炎中,行ERCP的并發(fā)癥甚至低于外科手術患者。在胰腺及壺腹部腫瘤致膽道惡性梗阻患者中,膽道支架置入比外科手術更具有低病死率及并發(fā)癥的優(yōu)勢(3%比14%,11% 比 29%)[2]。因此,內鏡下干預對老年患者具有一定的優(yōu)勢。
總的來說,對于任何一項侵入性治療,其結果受到患者整體健康狀況的影響。心功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤以及肝臟疾病等都增加了治療風險。盡管有一些研究分析了老年患者進行ERCP相關治療的療效以及安全性,但相關病例數(shù)仍較少[3],且國內對于 >80歲的患者行ERCP的相關臨床資料也仍較少。
我們的回顧性研究表明,對于>80歲患者而言,ERCP仍是一種成功的內鏡技術。與相關文獻資料相比,并發(fā)癥以及死亡率基本相似。文獻報道總成功率為88%,而本研究的成功率為95.5%。在>80歲患者中,ERCP難度的增加可能與以下2個因素有關:(1)在>80歲患者中,乳頭旁憩室更常見;(2)>80歲患者中,膽道、胰腺及壺腹部腫瘤發(fā)病比例升高,增加了ERCP插管的難度。而高風險往往發(fā)生于不能從標準ERCP操作中受益的患者[4]。
在我們的研究中,>80歲患者行ERCP總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%,與其他相關研究相似(7%~11%)。胰腺炎是ERCP術后最常見且比較嚴重的并發(fā)癥,文獻報道發(fā)生率為1.3%~8%。相關危險因素有女性、青年以及既往ERCP術后胰腺炎患者。Hui等[5]研究發(fā)現(xiàn),對于>90歲的老年患者,化膿性膽管炎行急診ERCP的并發(fā)癥為4.7%。在本研究中,有19例患者術前存在化膿性膽管炎,有1例發(fā)生了術后胰腺炎(5.2%)。我們的研究顯示,ERCP術后胰腺炎的總發(fā)生率為2.2%,且只有輕癥發(fā)生,未有重癥發(fā)生。這可能與隨著患者年齡增長,胰腺外分泌功能下降,從而可減少術后胰腺炎的發(fā)生有關[6]。
文獻報道的十二指腸乳頭切開后出血發(fā)生率為0.76% ~2%,穿孔率為 0.3% ~ 0.6%[7-9]。在本研究中,發(fā)生即刻出血6例(3.3%),遲發(fā)性出血2例(1.1%),十二指腸穿孔1例(0.55%)。對于出血患者,運用局部注射1∶10 000去甲腎上腺素或鈦夾等方法,均成功止血。穿孔的危險因素包括乳頭切開、手術時間、膽道擴張。1例患者發(fā)生了十二指腸穿孔,穿孔在術中被及時發(fā)現(xiàn)并手術,術后康復出院。十二指腸乳頭切開后及時識別壺腹部周圍穿孔,并及時運用抗生素可使86%的患者免受手術[4]。本研究中的3例畢氏Ⅱ式患者均未發(fā)生穿孔。
總之,我們認為對>80歲患者行ERCP是安全有效的。但在操作過程中需注意術前患者綜合危險評估和必要的實驗室檢查,術中密切監(jiān)測;對于合并心腦肺疾病的重癥患者,不一定要追求一步到位,充分利用ERCP操作的可重復性,擇期再次處理;另外,對于十二指腸憩室旁乳頭,在取石時,可先行十二指腸乳頭小切開,再加用氣囊擴張至合適大小,可縮短操作時間,同時避免并發(fā)出血、穿孔的風險(本研究中10例患者采用此方法,均取得滿意效果,并未有并發(fā)癥發(fā)生)。
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