頭頸部淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)門的CT表現(xiàn)在鑒別良惡性淋巴結(jié)中的價值

于曉明，金 梅

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院CT室，黑龍江 齊齊哈爾 161005）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是頭頸部惡性腫瘤播散的主要途徑，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否直接關(guān)系到頭頸部惡性腫瘤患者的分期、治療方法的選擇及預后[1-3]。

1981年Mancuso等[4]首次報道應(yīng)用CT診斷頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即表明CT對頭頸部惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性較高。增強CT掃描有助于與鄰近的血管及其它結(jié)構(gòu)鑒別，且可以更好的觀察淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使診斷依據(jù)更為可靠。

目前關(guān)于CT增強檢查對于淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)門的研究比較少，本研究主要評價頭頸部惡性腫瘤伴發(fā)良惡性淋巴結(jié)腫大的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和淋巴結(jié)門的表現(xiàn)，以及其對于鑒別良惡性淋巴結(jié)的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2007年1月~2010年10月于我院行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的頭頸部惡性腫瘤患者54例。所有患者術(shù)前均行CT平掃及增強檢查，切除的淋巴結(jié)行病理檢查。54例中，男38例，女16例，男女比例2.4∶1；年齡35~87歲，中位年齡66歲。

1.2 MSCT掃描及后處理技術(shù)

術(shù)前均行螺旋CT平掃和增強掃描，采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 16型CT機掃描，受檢者仰臥于檢查床上，頸部盡量過伸，囑病人屏住呼吸不要吞咽。掃描范圍自顱底至胸廓入口，需包括全部病灶，層厚3~5mm，層間距0~ 2mm。增強均采用雙期螺旋掃描，團注法以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入 300mg/ml的非離子型對比劑歐乃帕克 80～100ml，注射流率3~5ml/s，延遲時間分別為25s、60s。掃描條件80kV，220mA。全部54例患者均行橫斷面掃描，CT掃描原始數(shù)據(jù)經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以數(shù)字化形式傳輸?shù)紾E Advantage Windows 4.2后處理工作站進行多平面重建 （Multiplanar reconsturction，MPR）、標準算法重建，重建層厚1.5mm，重建間距0.6mm。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學方法

淋巴結(jié)大小2~3cm。內(nèi)部結(jié)構(gòu)在CT增強檢查上表現(xiàn)為密度均勻，認為無壞死；內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則環(huán)形強化，認為內(nèi)部壞死。正常淋巴結(jié)門為淋巴內(nèi)臍凹表現(xiàn)，如果無臍凹，則為淋巴結(jié)門消失。

所有記錄的淋巴結(jié)均與手術(shù)相應(yīng)位置進行對應(yīng)，如果不對應(yīng)，則去除該淋巴結(jié)。

測量并記錄腫大淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門的有無等。二者在轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組之間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

將CT所見的淋巴結(jié)與病理描述的淋巴結(jié)進行詳細的對照，共185個淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移74個，未轉(zhuǎn)移111個。

本研究中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)平掃表現(xiàn)為密度不均勻，增強檢查呈環(huán)形強化（圖1，2）。未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部密度不均勻2個，其余109個內(nèi)部密度均勻。轉(zhuǎn)移74個中，內(nèi)部壞死34個。內(nèi)部壞死見于最小直徑為2mm的淋巴結(jié)。

良性淋巴結(jié)門表現(xiàn)為扁圓形的淋巴內(nèi)臍凹，臍凹內(nèi)部為脂肪結(jié)構(gòu)（圖3，4）。未轉(zhuǎn)移組中104個淋巴結(jié)可見臍凹，而轉(zhuǎn)移組只有4個見臍凹。

轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移組在淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門的有無等方面比較，統(tǒng)計學結(jié)果顯示兩組間差別具有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門與良惡性的關(guān)系

3 討論

頭頸部惡性腫瘤極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以往頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移主要憑醫(yī)師的觸診來判斷，有經(jīng)驗的醫(yī)師可以觸及較小的淋巴結(jié)，但對于胸鎖乳突肌深面、氣管食管溝及咽旁間隙的淋巴結(jié)容易漏診，文獻報道觸診診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陽性率和假陰性率分別在4%～42%和0%～77%[5]。本研究中，MSCT對頸部淋巴結(jié)定位診斷具有很高的準確性及可靠性。

淋巴結(jié)的形態(tài)、大?。赫７磻?yīng)性淋巴結(jié)、良性腫大淋巴結(jié)大多為梭形、橢圓形，它們以短軸徑和短長軸徑比值（L/T）更為精確，絕大多數(shù)良性增生淋巴結(jié)短軸徑小，最小1例僅2mm，L/T大，以往很多報道L/T>2提示良性，L/T<1.5則警惕惡性。但良性淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)一定是清晰的，仍然能分清皮髓質(zhì)及淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)。

大小是診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的最常用標準，但是其敏感性和特異性差異很大，MSCT不僅可以顯示頸部淋巴結(jié)的大小和形狀，而且可以顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)門等，這些指標在單因素分析轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組之間均有顯著性差異（P＜0.05）。

54.05 %（40/74）的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)增強CT表現(xiàn)為無強化的低密度區(qū)，伴有或不伴有邊緣強化[1，6]。其病理基礎(chǔ)為腫瘤隨區(qū)域淋巴引流侵入頸部淋巴結(jié)，腫瘤細胞首先侵犯皮質(zhì)邊緣的網(wǎng)狀淋巴竇，然后沿淋巴竇蔓延，浸潤和破壞淋巴組織，淋巴結(jié)髓質(zhì)被腫瘤細胞取代，得不到充足的血液供應(yīng)，淋巴回流受阻，髓質(zhì)區(qū)出現(xiàn)壞死。故CT所示中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、纖維組織、角蛋白、間質(zhì)積液或水腫及殘存的有增殖能力的瘤細胞共同構(gòu)成[7-8]，因此通常所稱的“中心壞死”并不完全正確。增強后的淋巴結(jié)呈均勻的帶狀、薄環(huán)狀、不規(guī)則或鋸齒狀強化，因此有文獻報道[9-10]認為中心低密度伴周圍薄壁環(huán)形強化是鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最準確診斷指標，如有原發(fā)腫瘤時，該征象的診斷特異性接近100%。需要注意的是，淋巴結(jié)內(nèi)壞死并非轉(zhuǎn)移的獨有特征，還可見于淋巴結(jié)膿腫、淋巴結(jié)結(jié)核，需密切結(jié)合病史，且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)部低密度區(qū)可能并非是壞死，而是由腫瘤、角質(zhì)化或纖維瘢痕所致。

正常的淋巴結(jié)門富含脂肪組織，良性病變時，淋巴結(jié)門是仍然存在的，而當發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移性病變時，隨著轉(zhuǎn)移性瘤巢體積不斷增大，由于皮質(zhì)的浸潤使淋巴結(jié)門逐漸變窄，同時伴有脂肪組織消失，以致淋巴結(jié)門偏心或者消失。然而，當腫瘤的轉(zhuǎn)移灶很小局限于皮質(zhì)或被膜下時，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)可以不受累，因此，單純以淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，敏感性雖好但特異性不高，故不能僅以淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)的有無來作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的標準[11-13]。

頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復雜，好發(fā)各種病變，故鑒別其良惡性意義重大，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鑒別診斷的重要依據(jù)。原發(fā)部位有腫物，且淋巴引流區(qū)有腫大淋巴結(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也不能除外有未知部位惡性腫瘤或淋巴結(jié)為反應(yīng)性增生，要詳細評價淋巴結(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特點（如淋巴結(jié)有無環(huán)形強化伴中心壞死）、淋巴結(jié)門是否存在以及病變的強化行為。

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