彭德虎 林兆原 石琳 胡錦興 羅立全

(廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095)

B超檢查對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔尿激酶注入療效評估的分析

彭德虎 林兆原 石琳 胡錦興 羅立全

(廣州市胸科醫(yī)院 廣州 510095)

目的探討超聲檢查對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔注射尿激酶療效評估的價(jià)值>。方法收集2009年1—6月113例結(jié)核性胸膜炎的病例資料,對比分析20例胸腔注射尿激酶治療前后超聲檢查結(jié)果>。結(jié)果胸腔積液超聲改變分為3型,Ⅰ型49例(43.4%),Ⅱ型51例(45.1%),Ⅲ型13例(11.5%)。治療后,未注射尿激酶組：Ⅰ型胸膜增厚率為12.2%,Ⅱ型為69.4%,Ⅲ型為100%,3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。注射尿激酶組：Ⅱ型胸膜增厚的發(fā)生率33.3%,與未注藥組(69.4%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Ⅲ型為100%,與未注藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義>。結(jié)論超聲檢查對于胸腔注入尿激酶的療效評估有一定參考價(jià)值。

超聲檢查;結(jié)核,胸膜;尿激酶

超聲檢查在結(jié)核性胸膜炎診療過程中作用的報(bào)道很多,但大部分僅限于報(bào)道其在結(jié)核性胸腔積液穿刺、胸腔閉式引流中的作用或聲像學(xué)改變的診斷價(jià)值,超聲檢查在治療效果評價(jià)的應(yīng)用方面的報(bào)道較少。本文著重分析結(jié)核性胸膜炎患者治療前后超聲檢查與其治療后CT檢查的相關(guān)資料,探討超聲檢查對結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚及胸腔注入尿激酶療效評估的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月—6月在本院治療的有完整的超聲檢查及CT檢查資料的患者113例,其中男75例,女38例,年齡16～75歲。單純結(jié)核性胸膜炎26例,合并肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核87例?？菇Y(jié)核治療方案：3E(S)HRZ/9EHR,同時(shí)給予強(qiáng)的松治療,B超定位下胸腔穿刺或胸腔閉式引流治療。113例中20例在以上治療的基礎(chǔ)上加尿激酶治療。方法：生理鹽水20 ml+尿激酶10萬U胸腔注入,囑患者不斷翻身,以便藥物均勻分布,次日胸腔穿刺或開放引流管引流,隔日注射,每次注藥前進(jìn)行B超檢查,了解胸液變化,若B超提示胸液深度＜1.0 cm或連續(xù)注藥2次皆無胸液排出則停止注藥,每位患者注藥次數(shù)3～6次不等。

1.2 超聲檢查 使用日立醫(yī)療(廣州)有限公司生產(chǎn)的日立牌EUB-5500超聲診斷儀,頻率3.5MHz?；颊呷∽?探頭在腋中線、腋后線自下而上逐個(gè)肋間進(jìn)行探查。若發(fā)現(xiàn)胸腔積液,分別于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線查明積液的上、下緣、厚度、分布范圍、內(nèi)部回聲、胸膜增厚程度、肺部受壓等聲像改變。

1.3 治療前胸腔積液的超聲聲像圖類型 目前胸腔積液的超聲聲像圖分為3型：Ⅰ型：無回聲型;Ⅱ型：無回聲區(qū)內(nèi)有散在點(diǎn)片狀、條索狀回聲;Ⅲ型：無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀分隔或均勻分布大量點(diǎn)狀回聲。

1.4 胸膜增厚的判斷 患者先進(jìn)行超聲檢查初步了解胸液的情況及胸膜增厚的嚴(yán)重程度,若超聲檢查不能明確判斷,則行胸部CT檢查,加以鑒別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,胸膜增厚的百分比采用計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析,組間差異采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 113例患者治療前超聲改變 Ⅰ型49例(43.4%),Ⅱ型51例(45.1%),Ⅲ型13例(11.5%),無胸膜增厚病例。完成療程時(shí)胸液完全吸收110例,胸膜增厚51例。

2.2 治療前超聲改變與治療后胸膜增厚的關(guān)系未注射尿激酶組結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚率與治療前胸腔積液的超聲聲像圖類型有相關(guān)性(χ2=39.80,P＜0.05),Ⅰ與Ⅱ型、Ⅰ與Ⅲ型、Ⅱ與Ⅲ型之間胸膜增厚率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為29.30,37.23,7.97,P＜0.005)(表 1)。

表1 未注射尿激酶組超聲改變與胸膜增厚情況

注射尿激酶組胸膜增厚率與其超聲聲像圖類型也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.27,P＜0.05)。進(jìn)一步分析注射尿激酶組與未注射組胸膜增厚率與治療前胸腔積液的超聲聲像圖類型的關(guān)系,Ⅱ型注射組胸膜增厚率(5/15)與未注射組(25/36)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.75,P＜0.05);Ⅲ型則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 20例注射尿激酶組超聲改變與胸膜增厚情況

3 討論

隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用,B超已作為常規(guī)檢查應(yīng)用于判斷結(jié)核性胸腔積液嚴(yán)重程度,胸腔穿刺、胸腔閉式引流的定位、引導(dǎo)以及輔助診斷。

結(jié)核性胸腔積液的聲像學(xué)改變大致分為3種類型：Ⅰ型為無回聲型(43.4%),Ⅱ型為散在點(diǎn)片狀、條索狀回聲型(45.1%),Ⅲ型為網(wǎng)狀分隔、均勻回聲增多型(11.5%),與報(bào)道相似[1]。這些聲像學(xué)改變是其特殊的病理過程造成的。正常情況下,胸液量約為0.3 ml/kg,生理性胸液由胸腔尖頂區(qū)的壁層胸膜產(chǎn)生,并主要通過胸腔最基底區(qū)的膈面和縱隔面壁層胸膜上的淋巴管微孔進(jìn)行重吸收[2]。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏的機(jī)體胸膜腔而引起的炎癥,由于胸膜炎癥,胸腔積液的滲出增多,胸液中纖維蛋白、細(xì)胞碎片對淋巴管的阻塞和組織炎癥的壓迫,導(dǎo)致淋巴管微孔的重吸收減少[3],引起胸腔積液。起病早期積液游離表現(xiàn)為無回聲型;積液中纖維蛋白含量很高,積液黏稠,加上在胸膜腔內(nèi)停留的時(shí)間過長,易產(chǎn)生蛋白凝塊,從而出現(xiàn)絮狀、條索狀漂浮物表現(xiàn)為散在點(diǎn)片狀、條索狀回聲型;隨著病情的進(jìn)展,纖維蛋白的沉積導(dǎo)致臟、壁層胸膜之間存在著粘連帶,纖維蛋白充當(dāng)炎性細(xì)胞的趨化物,促進(jìn)成纖維細(xì)胞黏附、增殖,產(chǎn)生膠原蛋白、黏多糖,形成網(wǎng)狀分隔、胸液黏稠[4]則表現(xiàn)為網(wǎng)狀分隔、均勻回聲增多型。

結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚主要與患者的年齡、病程及胸膜炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)[5],但目前缺乏能早期預(yù)測胸膜增厚的客觀指標(biāo)。既然聲像學(xué)改變能夠體現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎特殊的病理生理階段,那么它是否可以作為預(yù)測胸膜增厚的客觀指標(biāo)呢?本組數(shù)據(jù)顯示：未注射尿激酶組胸膜增厚率與治療前胸腔積液的超聲聲像圖類型有相關(guān)性(P＜0.05),Ⅰ與Ⅱ型、Ⅰ與Ⅲ型、Ⅱ與Ⅲ型之間胸膜增厚率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。注射尿激酶組胸膜增厚率與超聲聲像圖類型也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明結(jié)核性胸膜炎無論是否注射尿激酶治療,其治療前聲像學(xué)改變與胸膜增厚都有一定關(guān)聯(lián)性,可作為臨床治療的參考依據(jù)之一。

對于如何預(yù)防結(jié)核性胸膜炎的胸膜增厚,盡管目前普遍認(rèn)為胸腔注射尿激酶療效顯著,但也有作者認(rèn)為纖溶劑對肺炎旁積液僅在早期治療中是有用的輔助手段[6]。更有報(bào)道[7]指出纖溶劑不能降低感染性胸腔積液的胸膜增厚的發(fā)生率,并對不分階段地進(jìn)行胸腔注射纖溶劑治療提出了質(zhì)疑。結(jié)核性胸膜炎的胸膜增厚主要與纖維蛋白的沉積和纖維蛋白的網(wǎng)架構(gòu)成有關(guān),尿激酶可以降解纖維蛋白,從而降低胸膜增厚。但也有研究表明尿激酶并不能降低膿液的黏滯度,因此,胸腔注射尿激酶治療晚期結(jié)核性胸膜炎的療效并不確切。本組數(shù)據(jù)也證實(shí)了以上觀點(diǎn)：超聲表現(xiàn)為Ⅱ型的患者胸腔注射尿激酶可以降低胸膜增厚率(P＜0.05),Ⅲ型的則無明顯效果,也就說明在結(jié)核性胸膜炎早期、中期胸腔注射尿激酶治療可以明顯降低胸膜增厚的發(fā)生率,晚期則不會(huì)。但注藥后是否會(huì)減輕胸膜增厚的嚴(yán)重程度還需要更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、大樣本的科學(xué)研究。

我們認(rèn)為超聲檢查不僅可以判斷結(jié)核性胸膜炎胸腔積液的嚴(yán)重程度,胸腔穿刺、胸腔閉式引流的定位、引導(dǎo),而且對于預(yù)測胸膜增厚、胸腔注射尿激酶的療效評估都有一定的作用。

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Analysis of efficacy evaluation of B-ultrasound on the patients with tuberculous pleurisy pleural treated by injection of urokinase

Peng Dehu,Lin Zhaoyuan,Shi Lin,Hu Jinxing,Luo Liquan Guangzhou Chest Hospital,Guangzhou510095,China

ObjectiveTo study analysis of efficacy evaluation of B-ultrasound on the patients with tuberculous pleurisy pleural treated by injection of urokinase.Methods113 cases of patients with tuberculous pleurisy pleural were collected from January to June of 2009.in 20 of whom the results of Ultrasonography was analyzed after and before the treatment by injection of urokinase.ResultsThere are three types of B-mode ultrasonic images in tuberculous pleural effusion：typeⅠis 49(43.4%),typeⅡ51(45.1%)and typeⅢ13(11.5%).No injected urokinase into pleural cavity：the incidence rate of pleural thickening was 12.2%in typeⅠ,69.4%in typeⅡand 100%in typeⅢ.T here were significant differences among them(P＜0.005).Injected urokinase into pleural cavity：the rate of pleural thickening was 33.3%in typeⅡand 69.4%in no injected urokinase,showing that a significant difference was found between them(P＜0.05).The incidence rates of pleural thickening were 100%in typeⅢboth after injected urokinase and no injected urokinase.ConclusionsThere ar e evaluation of therapeutic effect after injected urokinase.

Ultrasonography;predict;tuberculous pleuritis;urokinase

Peng Dehu(pengdehu6@sina.com)

彭德虎(pengdehu6@sina.com)

2011-03-26)

(本文編輯：范永德)