張立群 謝莉 劉菲 吳曉光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京 101149)

垂體后葉素治療咯血發(fā)生腦橋中央和腦橋外髓鞘溶解癥1例

張立群 謝莉 劉菲 吳曉光

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京 101149)

咯血是肺結(jié)核病人的常見癥狀之一。而在救治這類病人尤其是大咯血的病人時常會使用垂體后葉素(pituitrin)。垂體后葉素療效確切,號稱內(nèi)科“止血鉗”,但不良反應(yīng)諸多,常見的有血壓升高、心絞痛、腹痛、嘔吐、頻繁便意等,導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis,CPM)和/或腦橋外髓鞘溶解癥(extra pontine myelinolysis,EPM)的臨床報道較少,近年來陸續(xù)有關(guān)于垂體后葉素引起CPM的個案報道。但還沒有來自結(jié)核?？漆t(yī)院的病例報道?，F(xiàn)報道1例肺結(jié)核咯血患者應(yīng)用垂體后葉素所致CPM/EPM,并介紹其發(fā)病機(jī)制及防治方法。

1 臨床資料

患者,女性,20歲。間斷咯血7個月,間斷發(fā)熱5個月入院。7個月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血,1～2口血痰,無發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無氣憋胸疼,無頭痛,未重視,5個月前咯血增多,最多每日量約200 ml,伴低熱,T37.2～37.5℃之間,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“肺結(jié)核咯血”收住院。予垂體后葉素持續(xù)微量泵入,2.5～3.5 IU/h,用藥總量164 U(20 U/次×7次;12 U/次×2次),3 d后加用HERZ抗結(jié)核治療。于治療第5 d患者出現(xiàn)劇烈嘔吐,精神萎靡,查電解質(zhì)紊亂,血鈉104.24 mmol/L,即予以10%氯化鈉輸注,每日100 ml,連用3 d,血鈉升至133.77 mmol/L,患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),無特殊不適。于垂體后葉素治療第8 d無明顯原因突然出現(xiàn)言語含糊不清、重復(fù),精神異常,傻笑;第9 d晨起出現(xiàn)不能吞咽食物,中午出現(xiàn)意識不清,下午出現(xiàn)發(fā)作性雙眼上翻,牙關(guān)緊閉,四肢抽搐,以左側(cè)肢體為著并有小便失禁,持續(xù)1 min左右后癥狀消失,意識仍不清,予安定、氟哌啶醇、利眠寧等對癥處理后轉(zhuǎn)“湘雅醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院”。2 d后患者神志漸恢復(fù)正常,但四肢肌張力高,呈角弓反張,伴發(fā)熱,體溫最高達(dá)40℃。化驗血常規(guī)：白細(xì)胞12.06×109/L,中性粒細(xì)胞72.4%,血小板67×109/L;肝功AST 148 U/L,ALT 172 U/L,總膽紅素 12.1 μ mol/L,直接膽紅素 5.2 μ mol/L,血糖5.6 mmol/L,血鉀3.4mmol/L、血鈉132.2 mmol/L。查頭顱CT未見異常,腰穿：顱壓200mmH2O,腦脊液常規(guī)生化及免疫球蛋白均正常,未找到抗酸桿菌,墨汁染色陰性。腦電圖：未見異常。停用所有抗結(jié)核藥,予抗感染保肝對癥營養(yǎng)神經(jīng)等治療,1個月后病情穩(wěn)定,因不能明確診斷轉(zhuǎn)入“中國康復(fù)研究中心”進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。此時患者言語欠清,飲水嗆咳,四肢肌張力增高,畸形攣縮,雙側(cè) Babinski征陽性,雙手精細(xì)動作差,行走不能,Barthel日常生活活動(activities of daily living,ADL)指數(shù)35分,日常生活不能自理。頭顱MRI示：雙側(cè)基底節(jié)對稱性長T1長T2信號影,橋腦斑片狀長 T1長 T2信號影(圖 1、2)。結(jié)合患者病史及輔助檢查,診斷為CPM。入院后給予美多巴、彌可保及神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥物治療的同時,主要行作業(yè)療法(occupationaltherapy,OT)、運(yùn)動療法(physical therapy,PT)、言語功能訓(xùn)練(speech therapy,ST)、平衡功能訓(xùn)練等。住院期間患者出現(xiàn)低熱,體溫37.3～37.5℃,以午后為重,復(fù)查胸CT示右上肺斑片影并見不規(guī)則透光區(qū),診斷肺結(jié)核轉(zhuǎn)我科治療。謹(jǐn)慎加用HEL2V,患者無不適,體溫降至正常,復(fù)查血常規(guī)肝腎功能均正常,2周后又轉(zhuǎn)入“中國康復(fù)研究中心”繼續(xù)進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療。2個月后,患者雙上肢肌張力明顯降低,言語較前清晰,鼻漏氣現(xiàn)象減少,雙手精細(xì)動作較前改善,平衡功能、步行能力較前明顯提高,ADL分?jǐn)?shù)提高至55分,轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 討論

CPM/EPM是一種臨床很少見的繼發(fā)性脫髓鞘疾病,早期診斷較困難,隨著CT、MRI等影像技術(shù)的普及,此病的生前臨床診斷已成為可能。CPM的病因和發(fā)生機(jī)制至今尚無可靠的解釋。CPM多發(fā)生于任何原因引起的低鈉血癥后的快速糾正[1-2],常見于慢性酒精中毒、惡性營養(yǎng)不良狀態(tài)、腎衰竭、糖尿病、肝移植后、脫水、不恰當(dāng)抗利尿激素分泌綜合征、電解質(zhì)紊亂(胃腸炎或利尿治療)等患者中。近年來,垂體后葉素導(dǎo)致CPM/EPM 臨床報道日漸增多[3]。

低血鈉被快速糾正導(dǎo)致CPM的可能的機(jī)制是：當(dāng)慢性形成的低血鈉被快速糾正后,腦細(xì)胞外滲透壓驟增,引發(fā)腦細(xì)胞急速脫水、皺縮,腦橋處構(gòu)成髓鞘的少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對滲透壓的快速增高極度敏感,因而導(dǎo)致髓鞘脫失、溶解。

垂體后葉素主要成份為精氨酸加壓素(arginia vasopression,AVP)和催產(chǎn)素(oxytocin)。一方面,AVP作用于腎遠(yuǎn)曲小管與集合管,導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的再吸收,造成稀釋性低鈉血癥和血漿滲透壓降低。另一方面,垂體后葉素在用量較大或患者耐受性較差時可使腦血管痙攣、腦組織缺血,腦進(jìn)入無氧代謝,從而造成腦組織彌散性病變,因腦組織不同部位對缺血、缺氧的耐受性不同而導(dǎo)致腦橋及部分區(qū)域出現(xiàn)脫髓鞘改變。本例患者應(yīng)用垂體后葉素后出現(xiàn)明顯低鈉血癥,在快速糾正低血鈉后出現(xiàn)了代謝性腦病(低血鈉)無法解釋的其他臨床表現(xiàn),如構(gòu)音和吞咽障礙、四肢癱瘓、意識改變、錐體外系癥狀等,排除其他腦部疾病得以診斷。

CPM是一個臨床診斷,以進(jìn)行性四肢癱瘓和假性球麻痹為特征,進(jìn)一步發(fā)展為閉鎖狀態(tài)。最初癥狀常為緘默和構(gòu)音困難,嚴(yán)重者出現(xiàn)閉鎖綜合征。譫妄和情感變化也常出現(xiàn),易與精神疾病混淆。EPM可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、不規(guī)則運(yùn)動或運(yùn)動異常如Parkinson綜合征和張力異常[4]。臨床上CPM 常表現(xiàn)為雙相,首先是低血鈉引起的全腦病癥狀,常隨血鈉的糾正改善。然后在血鈉糾正后2～3 d出現(xiàn)由于髓鞘溶解引起的神經(jīng)癥狀。

MRI是CPM具有確定性診斷價值的檢查方法,并且T2W1是最敏感的顯示方法。特別是在早期或輕度CPM 患者,可表現(xiàn)為長T1長T2信號。CPM強(qiáng)化少見,或表現(xiàn)為輕度均一或周邊強(qiáng)化。應(yīng)該注意的是,CMP/EMP臨床癥狀的出現(xiàn)與MRI上出現(xiàn)病灶并不同步,往往有1～2周的時間差[5],因此隨訪很重要。其他有幫助的診斷性檢查包括：腦干聽覺誘發(fā)電位(低傳導(dǎo))、腦電圖(低波)、腦脊液蛋白和髓磷脂蛋白水平可能升高。

CPM/EPM的治療一般采用支持療法,激素治療基本無效?？赡苡行У闹委煱ù偌谞钕偎蒯尫偶に氐氖褂谩⒀獫{置換,但需進(jìn)一步證實(shí)[6-7]。對于低鈉血癥的治療有爭議,一些人認(rèn)為嚴(yán)重的低鈉血癥不及時治療會使死亡率增高,另一些則認(rèn)為快速糾正會引起CPM。為避免其發(fā)生,低鈉血癥患者血清鈉的糾正速度不應(yīng)超過 12 mol/24 h。大多數(shù)CPM生存者遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害,延髓麻痹和痙攣性癱瘓最常見[8]。有的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熒踔量赏耆謴?fù)。需要強(qiáng)調(diào)的是CPM是一種自限性疾病,應(yīng)積極救治。

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2010-12-03)

(本文編輯：張曉進(jìn))