劉棟 覃寶全 霍少冰 鄒雄

七氟烷與羅庫(kù)溴銨均為當(dāng)前麻醉中的較新藥品。羅庫(kù)溴銨屬于新型甾體類非去極化的肌松劑，其特點(diǎn)是起效迅速，中等時(shí)效，快速恢復(fù)，無(wú)明顯心血管系統(tǒng)的影響等特點(diǎn)，氣管插管及術(shù)中維持逐漸替代其它肌肉松馳藥。研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷吸入可以加強(qiáng)羅庫(kù)溴銨肌松功效，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)，然而對(duì)老年患者尚無(wú)具體作用的詳細(xì)報(bào)道[1]。本項(xiàng)研究是為了觀察各濃度七氟烷在老年患者應(yīng)用羅庫(kù)溴銨發(fā)揮肌松作用時(shí)起效、維持以及恢復(fù)時(shí)間方面的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選取2009年1月～2011年1月期間，擇期行耳鼻喉科全麻術(shù)的老年患者120例，年齡62～76歲，隨機(jī)分3組：Ⅰ組：靜脈麻醉組，Ⅱ組：七氟烷1組，Ⅲ組：七氟烷2組，每組40例。患者都沒(méi)有心、肝、肺、腎功能障礙，沒(méi)有神經(jīng)肌肉疾病史及低蛋白血癥，嚴(yán)重貧血；排除甾體類藥物過(guò)敏史。本研究得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

對(duì)120例患者術(shù)前30min均靜注鹽酸戊乙奎醚1.0mg，患者入室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格氏液。監(jiān)測(cè)血壓、ECG以及血氧飽和度、脈搏。

1.2.1 靜脈麻醉組 給予咪達(dá)唑侖3.0mg、芬太尼0.15mg與異丙酚80mg誘導(dǎo)麻醉，等患者入睡后輔助通氣或者控制通氣，以北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司生產(chǎn)的M320025型肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)加以監(jiān)測(cè)，在TOF比值穩(wěn)定于100%5min時(shí)，靜注0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨，異丙酚輸注6mg/kgh，瑞芬太尼0.15～0.25ug/kgmin作麻醉維持。

1.2.2 七氟烷1組 咪達(dá)唑侖、芬太尼、七氟烷麻醉誘導(dǎo)，呼氣終末七氟烷穩(wěn)定濃度為1.0MAC，在TOF比值穩(wěn)定于100%5min時(shí)，靜注羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，在術(shù)中給予呼吸末濃度1.0MAC的七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.25ug/kgmin麻醉維持。

1.2.3 七氟烷2組 咪達(dá)唑侖、芬太尼、七氟烷誘導(dǎo)麻醉，呼氣終末七氟烷穩(wěn)定濃度于1.3MAC，在TOF比值穩(wěn)定于100%5min時(shí)，靜注羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，在術(shù)中給予呼吸末濃度1.3MAC七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.25ug/kg·min麻醉維持。

表1 三組患者對(duì)比肌松監(jiān)測(cè)的結(jié)果(±s)

表1 三組患者對(duì)比肌松監(jiān)測(cè)的結(jié)果(±s)

注：*對(duì)比靜脈麻醉組，P＜0.05；★對(duì)比七氟烷1組，P＜0.05。

組別 例數(shù) 起效時(shí)間（s） T2出現(xiàn)時(shí)間（min）TOF恢復(fù)75%（min）靜脈麻醉組 40 94±9 26±7 28±6 32±8 22±7 38±9 44±7 50±7七氟烷1組 40 96±7 29±4 32±5 37±6* 24±4 45±6 51±7* 60±6*七氟烷2組 40 103±11 35±6* 40±7* 47±7*★ 26±6 55±7*★ 65±8*★ 73±6*★T3出現(xiàn)時(shí)間（min）T4出現(xiàn)時(shí)間（min）TOF無(wú)反應(yīng)時(shí)間（min）TOF恢復(fù)25%（min）TOF恢復(fù)50%（min）

抑制肌顫搐后行氣管插管，以德國(guó)海倫公司的LEON麻醉機(jī)作機(jī)械通氣，將呼氣終末CO2分壓保持于35～45mmHg，鼻咽溫度維持于35℃之上。術(shù)中補(bǔ)液以乳酸林格氏液維持。患者若術(shù)中出現(xiàn)低血壓，即平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值30%，先予快速補(bǔ)液，仍無(wú)法改善者給予麻黃堿6～10mg糾正。

1.3 肌松療效觀察

起效時(shí)間：注藥畢至T最低值；TOF無(wú)反應(yīng)的時(shí)間：T自消失至出現(xiàn)；T2、T3、T4的出現(xiàn)時(shí)間；TOF比值恢復(fù)為25%、50%及75%的時(shí)間，等T0F比值恢復(fù)到75%結(jié)束觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取SPSS11.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采取單因素方差分析作組間比較，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義性。

2 結(jié)果

羅庫(kù)溴銨在七氟烷1組、七氟烷2組、靜脈麻醉組的起效時(shí)間各為(96±7)S、(94±9)S、(103±11)S，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。3組TOF無(wú)反應(yīng)時(shí)間以及T2、T3、T4的出現(xiàn)時(shí)間，TOF恢復(fù)比值至25、50及75的時(shí)間，七氟烷1組、2組比靜脈麻醉組顯著延長(zhǎng)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

七氟烷屬于新型有效安全的吸入麻醉劑，理化與生物特性穩(wěn)定，快速麻醉誘導(dǎo)，蘇醒時(shí)間短，不存在肝、腎毒性，對(duì)于機(jī)體循環(huán)功能的影響不大。羅庫(kù)溴銨起效迅速，可迅速提供氣管插管的良好條件，作用時(shí)間一般。吸入麻醉劑可加強(qiáng)肌肉松馳藥的藥效，使非去極化肌松藥減少用量，延長(zhǎng)時(shí)效[2]。

作為特殊群體，老年人由于衰老引起生理機(jī)能與臟器功能變化，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)參數(shù)改變。研究證實(shí)七氟烷可以產(chǎn)生理想的肌松作用，能夠加強(qiáng)非去極化肌松藥在神經(jīng)肌肉中的阻滯效應(yīng)，導(dǎo)致作用時(shí)間延長(zhǎng)，老年患者非去極化肌松藥的作用時(shí)間延長(zhǎng)和很多因素相關(guān)[3]。老年患者體內(nèi)含水量變少，肌肉成分減少，導(dǎo)致藥物分布容積減??；由于心排血量也有一定減少，導(dǎo)致肝腎血流量減少；另外，老年患者由于肝臟細(xì)胞萎縮，功能減少，通過(guò)肝臟途徑代謝藥物的能力亦減少。羅庫(kù)溴銨主要由肝臟代謝清除[4]。所以，老年患者對(duì)羅庫(kù)溴銨的清除能力也減弱。老年患者羅庫(kù)溴銨的分布容積比青壯年少，靜注等劑量羅庫(kù)溴銨，隨時(shí)間改變，羅庫(kù)溴銨的血濃度顯著比青壯年的高，而血藥濃度和肌張力之間的關(guān)系則和青壯年的類似。這表明老年患者恢復(fù)肌松延長(zhǎng)主要和藥物血漿清除率減弱相關(guān)[5]。

筆者研究老年患者的結(jié)果，表明羅庫(kù)溴銨持續(xù)肌松時(shí)間比以往報(bào)道（30～40min）要長(zhǎng)[6]，持續(xù)給予1.0MAC和1.3MAC七氟烷吸入可加強(qiáng)羅庫(kù)溴銨肌松的作用，使作用時(shí)間延長(zhǎng)，延遲恢復(fù)時(shí)間，增強(qiáng)效應(yīng)與麻醉藥吸入濃度呈正相關(guān)。提示七氟烷對(duì)老年患者可強(qiáng)化羅庫(kù)溴銨肌肉松馳效應(yīng)[7]，降低所復(fù)合應(yīng)用的肌松藥劑量。

[1]高友光，林財(cái)珠，龔捷音，等.異氟醚吸入麻醉與異丙酚靜脈麻醉下長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注羅庫(kù)溴銨的肌松作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006，26(7):595-597.

[2]李剛，韓靜，劉毅.程橋三種全麻維持方法對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)和蘇醒質(zhì)量影響的比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（3）：102-103.

[3]馮國(guó)輝，李軍，張宏.不同濃度異氟醚對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松作用的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003，23(10):734-736.

[4]龔捷音，縐毅清，林財(cái)珠，等.丙泊酚靶控輸注或異氟醚吸入對(duì)羅庫(kù)溴銨藥效學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(12):728-730.

[5]徐光紅，張健.吸入不同濃度的七氟烷對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007，42(1):104-105.

[6]黃惠彬,羅德興,高曉楓.羅庫(kù)溴銨對(duì)老年病人的藥效動(dòng)力學(xué)影響[J].海南醫(yī)學(xué),2008，19(5):91-92.

[7]李右清,郭曲練.地氟烷、異氟烷對(duì)羅庫(kù)溴銨強(qiáng)化作用的時(shí)間依賴性研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(1):10-12.