蘇 琪，呂東月，翟曉燕，曲桂一，王艷龍，高舒航

(1. 大連市中心醫(yī)院 心電圖室，遼寧 大連 116033；2. 大連市中心醫(yī)院 外科，遼寧 大連 116033；3. 大連醫(yī)科大學(xué) 七年制 2009級(jí)，遼寧 大連 116044)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)是篩選冠脈血管造影(CAG)檢查和輔助診斷冠心病的一種無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)冠心病診斷價(jià)值較大，但因多種因素，存在一定的假陽(yáng)性和假陰性。本文就126例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者并行冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照，探討運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性在冠心病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009-2010年大連市中心醫(yī)院擬診為冠心病在心內(nèi)科住院的患者126例。其中，男89例，女37例，年齡39～74歲，平均(56.63±7.81)歲。

1.2 方 法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：采用美國(guó)PARKER9906型平板儀，選用Bruce方案進(jìn)行亞極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)為ST-T降低或抬高≥0.2 mv；心絞痛發(fā)作；收縮壓超過(guò)220 mmHg；血壓較負(fù)荷前下降；室性心律失常(多源性、連續(xù)3個(gè)室早和持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后ST段水平或下斜壓低≥0.1 mv(J點(diǎn)后60～80 ms)，持續(xù)2 min。

1.2.2 冠脈造影方法：采用Jugkins法進(jìn)行。觀察前降支、回旋支、右冠動(dòng)脈，左主干病變視為雙支，3支或3支以上為多支，某主要分支及其次級(jí)分支同時(shí)有病變時(shí)歸結(jié)單支病變，心肌橋與病變并存時(shí)歸結(jié)為冠脈病變。診斷冠心病陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主要冠脈或其分支的內(nèi)徑狹窄≥50%，其中管腔狹窄50%～75%為輕度狹窄，76%～89%為中度狹窄，90%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，冠脈正?；蚬軓姜M窄<50%為冠脈造影陰性。根據(jù)冠脈造影陽(yáng)、陰性的結(jié)果，將運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者分為真陽(yáng)性組和假陽(yáng)性組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間趨勢(shì)性檢驗(yàn)采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)，年齡間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TET真陽(yáng)性在各年齡、性別中的差異

本組中冠心病真陽(yáng)性為59.5%(75/126)。其中，男性67.5%(60/89)，女性40.5%(15/37), <50歲組真陽(yáng)率為48.0%(12/25), 50～70歲組為61.8%(55/90)，≥70歲組為72.7%(8/11)，隨著年齡增長(zhǎng)，冠心病陽(yáng)性率增加，年齡組之間比較差異無(wú)顯著性意義(P=0.134)，見(jiàn)表1。

2.2 不同性別中TET真陽(yáng)性病變的血管支數(shù)

男性患單支、雙支及多支病變分別為23、17和20例，而女性患單支、雙支及多支病變?yōu)?1、1和3例，兩者差異有顯著性意義(P=0.043)，見(jiàn)表2。

表1 TET真陽(yáng)性率與年齡、性別中的關(guān)系

表2 不同性別中TET真陽(yáng)性病變的血管支數(shù)

2.3 影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)臨床因素

真陽(yáng)性組和假陽(yáng)性組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素對(duì)比分析，結(jié)果損傷性ST段抬高全部發(fā)生于真陽(yáng)性組；假陽(yáng)性組中女患者例數(shù)明顯高于真陽(yáng)性組；具有高血壓、高血脂、糖尿病病史及冠心病家族史的例數(shù)真陽(yáng)性組明顯高于假陽(yáng)性組；真陽(yáng)性組運(yùn)動(dòng)中ST段下移多同時(shí)發(fā)生在肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前導(dǎo)聯(lián)(V4-V6)，而假陽(yáng)性組ST段下移多單發(fā)生在肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)；假陽(yáng)性組中ST段下移>0.2 mV的例數(shù)明顯少于真陽(yáng)性組，兩組之間比較差異有顯著性意義，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 影響平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)臨床因素

2.4 真陽(yáng)性組未達(dá)到目標(biāo)心率的CAG結(jié)果的特點(diǎn)

在未達(dá)到目標(biāo)心率25例陽(yáng)性患者中，患單支、雙支、多支病變分別為5、6和14例，患多支病變例數(shù)較多；病變血管呈輕度、中度、重度及閉塞支數(shù)分別為6、17和36支，發(fā)生病變血管狹窄程度較重。

3 討 論

TET通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心電圖的缺血型ST改變而顯示冠脈供血不足，因其無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)單易行已成為診斷冠心病的重要手段。而CAG是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究針對(duì)126例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者進(jìn)行系統(tǒng)分析。本組資料真陽(yáng)性率為59.5%，其中男性陽(yáng)性率為67.5%，女性陽(yáng)性率為40.5%。真陽(yáng)性率基本與報(bào)道符合[1]，且隨著年齡增長(zhǎng)，真陽(yáng)性率增加。考慮與不良生活習(xí)慣，工作壓力大，經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，缺乏鍛煉以及危險(xiǎn)因素逐漸增多有關(guān)。年齡組之間比較差異無(wú)顯著性意義(P=0.134)，可能由于70歲以上患者例數(shù)較少造成。在真陽(yáng)性組中男性患單支、雙支及多支病變例數(shù)明顯高于女性，具有明顯差異(P>0.05)。 TET診斷冠心病對(duì)男性患者具有較高診斷價(jià)值[2]，并且存在著嚴(yán)重的冠狀病變。女性假陽(yáng)性較高，可能由于女性激素水平下降及自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致心肌對(duì)血液中兒茶酚胺的敏感性增高有關(guān)。另外，運(yùn)動(dòng)前靜息心電圖有ST-T改變者也易導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性，因此對(duì)TET陽(yáng)性女患者判斷要慎重。

高血壓、高血脂、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史是患冠心病的顯著獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]，可引起冠狀動(dòng)脈灌注壓增高，使血管壁張力增大，繼而造成血管內(nèi)膜損傷、血小板聚集、脂質(zhì)沉淀和中層平滑肌增生，形成粥樣纖維斑塊。本組研究顯示真陽(yáng)性組高血壓、高血脂、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史明顯高于假陽(yáng)性組，差異有顯著性意義(P<0.05)。因而建立良好生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，對(duì)冠心病有關(guān)危險(xiǎn)因素的檢測(cè)和控制，是防治冠心病的關(guān)鍵。

有無(wú)ST段偏移是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌缺血的主要指標(biāo)。真陽(yáng)性主要集中在ST段損傷性抬高及同時(shí)發(fā)生肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)和胸前導(dǎo)聯(lián)(V4-V6)下移，且下移程度>0.2 mV。ST段抬高主要由透壁心肌缺血或節(jié)段性心肌收縮所致[4]，本組資料顯示ST段損傷性抬高真陽(yáng)性率為100%，它能較好預(yù)測(cè)心肌缺血部位及相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變，具有較高的定位意義。假陽(yáng)性主要出現(xiàn)女性肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，ST段下移程度在0.1～0.2 mV，可能與下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)受Ta波影響，或由于站立位及過(guò)度通氣使ST段非特異性壓低有關(guān)，有研究表明運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管病變導(dǎo)致ST-T異常[5]。因此，TET心電圖ST段偏移的程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)對(duì)判斷心肌缺血有很大的臨床意義。

正常情況下，隨著運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量的增加，心率逐漸加快以增加冠脈血流量，滿足心肌對(duì)氧的需求，而有冠狀動(dòng)脈病變者，劇烈活動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈的血流量不能適應(yīng)心肌代謝的需求，會(huì)出現(xiàn)一系列缺血心電圖改變，這種情況的病人常有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，它是所有原因的死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。在無(wú)限制運(yùn)動(dòng)能力的患者，不能達(dá)到穩(wěn)定的心臟作功正常水平，則表明存在嚴(yán)重的冠脈病變[4]。本組資料顯示在未完成目標(biāo)心率陽(yáng)性患者中，患多支病變較多，且病變血管狹窄程度較重。因此，應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而又未達(dá)到目標(biāo)心率的患者。

TET陽(yáng)性是一項(xiàng)有意義的初步篩查冠心病無(wú)創(chuàng)性檢查。為了提高TET對(duì)冠心病診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，除了正確掌握檢查技術(shù)以外，還要在檢查前掌握患者全面臨床資料，在試驗(yàn)中全面分析心肌缺血所致的各方面資料，聯(lián)合多個(gè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)變量參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，包括如年齡、性別、危險(xiǎn)因素、缺血閾值的測(cè)定(運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)量高低)及ST段偏移程度和導(dǎo)聯(lián)。聯(lián)合以上相關(guān)因素綜合性考慮，建立新型診斷模式，以提高冠心病診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性。

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