孫傳恕，邊 杰，呂 鵬，賴聲遠(yuǎn)，韓萬(wàn)智，陳開(kāi)宏，李秀華

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116027；2. 大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)中心， 遼寧 大連 116027； 3. 大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116027)

在肺的惡性腫瘤中，小細(xì)胞肺癌(small cell Lung cancer，SCLC)約占肺癌15%～20%，其惡性程度很高，生長(zhǎng)速度很快[1]，很多患者就診時(shí)即已轉(zhuǎn)移。SCLC對(duì)放療及化療比較敏感，例如VP16+順鉑治療效果可達(dá)80%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷SCLC對(duì)其預(yù)后非常重要。SCLC發(fā)生于肺外周的約32.4%[1]，本研究針對(duì)31例周圍型SCLC患者的CT特征進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CT掃描、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料均來(lái)自2007-2010年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的31例患者。其中，男性26例，女性5例；年齡42～81歲，平均61.8歲。其中14例為局限型(LD)，指病變限定于單側(cè)胸廓、縱膈及同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)；其余17例為廣泛型(ED)，指病灶已經(jīng)擴(kuò)散至局限型以外的區(qū)域。

本組采用胸部CT常規(guī)平掃及增強(qiáng)模式評(píng)價(jià)周圍型SCLC的CT特征。顱腦、腹部和頸胸的CT掃描和/(或)腦MRI用于檢測(cè)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。使用siemens volume zoom 和siemens sensation 16CT掃描儀，層厚2～8 mm。31例中28例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)時(shí)采用對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/mL)靜脈團(tuán)注100 mL。CT圖像觀察肺窗(窗位600，窗寬1500)和縱膈窗(窗位60，窗寬400)。病理學(xué)通過(guò)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)來(lái)診斷，其中痰檢2例，纖維支氣管鏡檢查6例(其中3例為首診3～5個(gè)月后完成)，頸部淋巴結(jié)活檢2例，經(jīng)皮縱膈活檢2例，經(jīng)皮肺活檢14例，外科手術(shù)5例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)的短徑≥10 mm。本研究對(duì)原發(fā)腫瘤的位置、形態(tài)、腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)度、縱膈大血管的侵襲、心包胸腔積液及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分析。CT表現(xiàn)的最終評(píng)價(jià)由2名高年資放射科醫(yī)生來(lái)完成。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

周圍型SCLC指原發(fā)灶限于周圍肺野，病灶沒(méi)有累及段及段以上支氣管，且沒(méi)有明顯的肺段或肺葉不張。本組將肺內(nèi)原發(fā)灶分為邊緣光滑型、分葉腫塊型和肺葉實(shí)變型。將邊緣光滑的球形或類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，稱為邊緣光滑型；將病灶邊緣清晰，形態(tài)呈分葉狀改變的腫塊稱為分葉腫塊型；肺葉實(shí)變型則指邊緣模糊，呈片狀分布，臨近葉間裂邊緣清晰，可以累及部分或整個(gè)肺葉。

2 結(jié) 果

SCLC病灶的位置與內(nèi)部特征、肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱膈主要大血管侵犯及遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移CT特點(diǎn)，如表1所示。將周圍型SCLC的原發(fā)病灶進(jìn)行分類：邊緣光滑型、分葉腫塊型及肺葉實(shí)變型分別為5例、21例及5例。

表1 31例外周SCLC的CT所見(jiàn)

2.1 原發(fā)灶的位置與形態(tài)

原發(fā)灶位于右肺上葉5例，右肺中葉3例，右肺下葉10例；位于左肺上葉5例，左肺下葉5例。在這3種類型中，邊緣光滑型和肺葉實(shí)變型相對(duì)比較少見(jiàn)。5例邊緣光滑型SCLC病灶均為實(shí)性(圖1A)。直徑1.5～9.0 cm，中位數(shù)為2.0 cm。增強(qiáng)CT掃描均可見(jiàn)不同程度的均勻強(qiáng)化。2例<2 cm病灶，1例隨診45 d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大至3 cm，出現(xiàn)肺門及隆突下淋巴結(jié)腫大(圖1B,C)，1例隨診105 d后腫塊增大至3.5 cm，并出現(xiàn)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例內(nèi)部可見(jiàn)環(huán)形鈣化(圖2)，未見(jiàn)瘤內(nèi)空洞。21例分葉腫塊型SCLC病灶多數(shù)>3 cm。病灶內(nèi)部多數(shù)是實(shí)性的，部分內(nèi)部可見(jiàn)片狀低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化(圖3A)。3例見(jiàn)病灶邊緣短細(xì)毛刺征。3例見(jiàn)胸膜凹陷征，1例灶內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化。5例肺葉實(shí)變型SCLC呈片狀分布，邊緣模糊，病灶均位于右肺，其中上葉2例，中葉1例，下葉2例。1例僅累及肺段，余4例累及整個(gè)肺葉，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像及大小不等的不規(guī)則囊性低密度區(qū)(圖4A)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為病灶不均勻強(qiáng)化(圖4B)。

2.2 肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

31例周圍型的SCLC中23例可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大；其中，邊緣光滑型2例，分葉腫塊型16例，肺葉實(shí)變型5例。腫大淋巴結(jié)主要位于同側(cè)肺門、隆突下區(qū)、腔靜脈旁及主肺動(dòng)脈窗。12例縱膈淋巴結(jié)明顯腫大，以致融合在一起，其中分葉腫塊型9例(圖3B)，肺葉實(shí)變型3例(圖4C)。

2.3 較大的血管壁侵襲

31例周圍型SCLC的11例可見(jiàn)血管壁(上腔靜脈、肺動(dòng)脈等)被肺門及縱膈腫大融合的淋巴結(jié)侵襲，其中分葉腫塊型8例，肺葉實(shí)變型3例。主要表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄閉塞(圖3B)。

2.4 遠(yuǎn)距離器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

31例周圍型SCLC中10例有遠(yuǎn)距離器官及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移器官包括：腦3例，骨3例，腎上腺3例，肝2例，頸部淋巴結(jié)4例及腋窩淋巴結(jié)2例。其中，1例見(jiàn)于邊緣光滑型，6例見(jiàn)于分葉腫塊型，3例見(jiàn)于肺葉實(shí)變型。

2.5 其他表現(xiàn)

胸腔積液7例，心包積液6例，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)3例，見(jiàn)于腫塊分葉型和肺葉實(shí)變型。

圖1 男性，62歲，邊緣光滑型。圖1A示左下肺直徑1.5 cm結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描顯示輕度強(qiáng)化；圖1B示45 d后，病灶明顯增大，并呈分葉狀；圖1C示隆突下淋巴結(jié)腫大(白箭頭)

圖2 男性，45歲，邊緣光滑型。病變位于左上肺，邊緣光滑，其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形鈣化

圖3 男性，62歲，分葉腫塊型。圖3A顯示左上肺分葉腫塊，侵犯縱膈胸膜；圖3B示縱膈淋巴結(jié)明顯腫大融合，侵犯上腔靜脈形成癌栓

3 討 論

SCLC主要發(fā)生于葉支氣管和主支氣管，發(fā)生于肺外周相對(duì)少見(jiàn)。近年來(lái)周圍型SCLC發(fā)病率有增高的趨勢(shì)[1]，達(dá)30%以上。SCLC通常進(jìn)展很快，倍增時(shí)間約為30～60 d[3]?；颊呤自\常常已經(jīng)發(fā)生肺門和/(或)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究將周圍型SCLC依其CT表現(xiàn)分為邊緣光滑型、分葉腫塊型及肺葉實(shí)變型。

圖4 男性，68歲，肺葉實(shí)變型。圖4A 示右肺中葉邊緣模糊的實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)相對(duì)完整的支氣管氣像及不規(guī)則透光區(qū)；圖4B CT增強(qiáng)掃描顯示病變整體呈不均勻強(qiáng)化，隆突下淋巴結(jié)腫大；圖4C示上腔靜脈旁淋巴結(jié)腫大

邊緣光滑型可能是SCLC的早期改變，存在時(shí)間較短，很快進(jìn)展為分葉腫塊型或肺葉實(shí)變型。本組2例體檢時(shí)1.5 cm(圖1A～C)，邊緣光滑，隨診45 d后明顯增大到3 cm，出現(xiàn)分葉及肺門淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)左下葉支氣管受侵。邊緣光滑型的主要CT表現(xiàn)為邊緣光整，其內(nèi)密度均勻，未見(jiàn)毛刺征和胸膜凹陷征，僅1例其內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形鈣化，原因不明，增強(qiáng)掃描顯示病灶均勻輕度強(qiáng)化。Hashimoto等[4]提出了病灶周邊血管增厚征象，病理顯示為腫瘤細(xì)胞的血管侵潤(rùn)，提示小的邊緣光滑的腫塊早期即可侵襲血管向外轉(zhuǎn)移，本組病例未見(jiàn)此征象。本組5例邊緣光滑型病灶大小多為3 cm以內(nèi)，亦可見(jiàn)超過(guò)6 cm。2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例肺內(nèi)病灶均<3 cm。作者認(rèn)為SCLC早期即可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，且可能與病灶大小無(wú)關(guān)。當(dāng)周圍型SCLC表現(xiàn)為相對(duì)光滑的實(shí)性腫塊時(shí)，CT鑒別周圍型SCLC與類癌及肉芽腫類的良性病變可能是困難的，鑒于SCLC生長(zhǎng)迅速、早期轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，建議密切隨診或盡早行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。

分葉腫塊型是本組病例中最常見(jiàn)的，占本組所有周圍型SCLC的67.7%。主要CT表現(xiàn)為病灶呈分葉狀，邊緣清晰，多數(shù)為均質(zhì)(16/21)，少見(jiàn)毛刺征和胸膜凹陷征，1例見(jiàn)灶內(nèi)斑點(diǎn)鈣化，增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-6]。SCLC主要源于支氣管黏膜下層并向支氣管周圍結(jié)締組織侵潤(rùn)[7]，癌細(xì)胞沿支氣管血管束向兩端延伸形成了不規(guī)則的較深分葉腫塊。組織學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞由大量小細(xì)胞組成，組織松散,在肺泡的外圍呈簇狀或巢狀聚集生長(zhǎng)，病灶內(nèi)部缺乏纖維組織，鏡下可見(jiàn)較廣泛的斑片狀壞死,鄰近組織的炎性反應(yīng)或纖維結(jié)締組織增生不明顯[4]。穿刺標(biāo)本常為不定形的軟組織碎塊。腫瘤細(xì)胞分布較為均勻可能是周圍型SCLC腫塊多為均質(zhì)，而較少空洞的原因。病變?nèi)狈w維組織可能是缺少毛刺征或胸膜凹陷征的原因。SCLC癌細(xì)胞能夠沿通過(guò)血管支氣管束、間質(zhì)間隙和胸膜擴(kuò)散至淋巴系統(tǒng)，并且具有高度的血管侵襲性[8],本組21例分葉腫塊型SCLC中16例出現(xiàn)淋巴結(jié)和/(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約占76.2%，且8例出現(xiàn)縱膈血管侵犯。

肺葉實(shí)變型較少見(jiàn)，主要表現(xiàn)肺葉內(nèi)大片狀邊緣模糊的實(shí)變影，可以累及一個(gè)或多個(gè)肺葉，其內(nèi)可見(jiàn)殘存的肺組織及囊狀透光區(qū)，多數(shù)可見(jiàn)支氣管氣像(4/5)。充氣的支氣管走行相對(duì)自然，管腔基本完整，并與相應(yīng)的葉段支氣管相通。1例未見(jiàn)支氣管氣像，可見(jiàn)病變遠(yuǎn)端沿血管支氣管束向肺內(nèi)延伸。胸膜可以阻隔病變發(fā)展使其邊緣清晰。病變鄰近的胸膜未見(jiàn)明顯移位征象。Kazawa 等[1]認(rèn)為SCLC可沿支氣管血管束侵襲，部分侵入肺泡內(nèi)，從而形成了模糊的邊緣。囊性透光區(qū)常被認(rèn)為是壞死區(qū)或肺大泡。肺葉實(shí)變型SCLC的肺內(nèi)病變常需與包括SCLC及非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)在內(nèi)的中央型肺癌、肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌及黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤鑒別，其鑒別要點(diǎn)如下：(1)中央型肺癌可見(jiàn)段及段以上支氣管狹窄或截?cái)喔淖儯嚓P(guān)肺葉或肺段可見(jiàn)肺不張或阻塞性肺炎征象。有研究報(bào)道中心型肺癌增強(qiáng)掃描肺實(shí)質(zhì)期82.8%的病例可以區(qū)分肺門區(qū)腫塊與肺不張，主要表現(xiàn)為腫塊輕度強(qiáng)化，密度低于肺不張組織[9]。而肺葉實(shí)變型SCLC支氣管管腔較為通暢，亦無(wú)明顯肺不張征象，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肺內(nèi)病變整體的不均勻強(qiáng)化。病變進(jìn)展可能致葉段支氣管受侵或肺門縱膈淋巴結(jié)壓迫出現(xiàn)肺不張改變。此時(shí)二者影像鑒別困難，肺部病變活檢可能是有助于鑒別；(2)肺炎可有較明顯的臨床癥狀及白細(xì)胞增高，抗炎后可見(jiàn)病灶吸收好轉(zhuǎn)；(3)細(xì)支氣管肺泡癌起源于細(xì)支氣管上皮細(xì)胞或肺泡上皮細(xì)胞，縱膈血管較少受侵；(4)肺黏膜相關(guān)性淋巴瘤進(jìn)展較慢，且無(wú)肺門縱膈淋巴結(jié)腫大[10]。本文報(bào)告的5例肺葉實(shí)變型均出現(xiàn)肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例縱膈血管侵犯，3例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫塊分葉型與肺葉實(shí)變型在肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管侵犯方面較邊緣光滑型明顯，邊緣光滑型可能是腫塊分葉型或肺葉實(shí)變型的早期改變。

周圍型SCLC肺內(nèi)CT表現(xiàn)可以分為邊緣光滑型、腫塊分葉型及肺葉實(shí)變型。邊緣光滑型可能是周圍型SCLC的早期改變。分葉腫塊型及肺葉實(shí)變型病灶缺少特異性CT征象，較早出現(xiàn)肺門縱膈淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且具有很高的血管侵襲性。

本研究還存在一定的局限性。首先，對(duì)周圍型SCLC的CT表現(xiàn)采用的是回顧性評(píng)價(jià)，并且病例樣本數(shù)偏少。作者提出邊緣光滑型與SCLC早期即快速進(jìn)展有關(guān)，但病理證實(shí)的從邊緣光滑型進(jìn)展到腫塊分葉型或肺葉實(shí)變型病例較少，仍有待積累更多證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Kazawa N, Kitaichi M, Hiraoka M, et al. Small Cell Lung Carcinoma: Eight Types of Extension and Spread on Computed Tomography[J]. J Comput Assist Tomogr, 2006，30(4)：653-661.

[2] Stupp R, Monnerat C, Turrisi III AT, et al. Small cell lung cancer: state of the art and future perspectives[J]. Lung Cancer，2004，45(1):105-117.

[3] Simon GR, Wagner H. Small cell lung cancer[J]. Chest，2003，123 (Supplement 1):259-271.

[4] Hashimoto M, Miyauchi T, Heianna J, et al. Accurate diagnosis of peripheral small cell lung cancer with computed tomography[J]. Tohoku J Exp Med,2009,217(3):217-221.

[5] Pearlberg JL，Sandier MA，Lewis JW，et a1．Small-cell bronchogenic carcinoma：CT evaluation[J]．AJR，1988，150(2)：265-268.

[6] 張高峰,先正元,陳華.40例小細(xì)胞肺癌的螺旋CT表現(xiàn)[J],醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, l8(6):603-605.

[7] Whitley NO, Fuks JZ, McCrea ES, et al. Computed tomography of the chest in small cell lung cancer: potential new prognostic signs[J]. AJR, 1984,141(5):885-892.

[8] Quinn D, Gianlupi A, Broste S. The changing radiographic presentation of bronchogenic carcinoma with reference to cell types[J]. Chest, 1996, 110(6):1474-1479.

[9] 彭志剛,劉明,李石玲,等. 多層螺旋CT增強(qiáng)掃描區(qū)分中央型肺癌腫塊與肺不張[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2007, 23(8):1037-1039.

[10] 羅秋紅.肺黏膜相關(guān)淋巴瘤的CT表現(xiàn)(附10例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010,26(7):957-959.