149例小兒腸造口并發(fā)癥分析及其護(hù)理

陳 劼,馬麗麗,陳 琳,戚少丹,張玉俠

小兒腸造口術(shù)是搶救肛腸先天性畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛感染所致腸穿孔、先天性巨結(jié)腸不能一期手術(shù)者而進(jìn)行的暫時(shí)的糞便改流術(shù),是挽救患兒生命、治愈疾病的重要手段。它與成人腸造口的最大區(qū)別是臨時(shí)性(非永久性),在腸造口術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月,待臨床癥狀消除或緩解后即施以造口閉合術(shù)恢復(fù)正常的腸道功能[1]。造口患兒年齡小,自護(hù)能力不足,其家長(zhǎng)需要在一期造口術(shù)后居家照顧患兒至二期手術(shù)。若護(hù)理不當(dāng),患兒可因多種造口并發(fā)癥而增加痛苦,不僅影響二期手術(shù)的效果,還會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育甚至失去生命。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院小兒外科2006年1月—2010年5月共實(shí)施149例腸造口術(shù)?，F(xiàn)將圍造口期并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 149例,男104例,女 45例,年齡2 h至12歲,年齡分布呈偏態(tài)分布。新生兒96例,其中早產(chǎn)兒36例,足月兒 60例,出生體重0.85 kg～4.30 kg,平均出生體重3.04 kg;雙胎妊娠之一患病14例,連體嬰兒1例;新生兒96例,1歲以內(nèi)嬰兒37例,>1歲者16例。造口原發(fā)疾病:先天性肛門直腸畸形45例,先天性巨結(jié)腸30例,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)31例,胎糞性腹膜炎10例,腸閉鎖7例,腸套疊伴穿孔 8例,腸穿孔12例,腸壞死5例,腸狹窄1例。腸造口部位:小腸造口86例,結(jié)腸造口63例;單腔造口33例,雙腔造口116例,其中雙腔造口以袢式造口居多。

1.2 護(hù)理 本組病例開放造口后均早期使用兒童一件式開口型造口袋進(jìn)行護(hù)理,住院期間由專科護(hù)士為患兒進(jìn)行造口護(hù)理與觀察。具體方法:①使用生理鹽水棉球清潔造口及周圍皮膚,消毒干棉球擦干后用3M透氣敷貼覆蓋保護(hù)造口旁傷口;②將適量造口護(hù)膚粉撒在造口周圍皮膚上,以細(xì)紗布涂拭均勻;③用皮膚保護(hù)膜均勻地涂在造口周圍皮膚上,30 s內(nèi)干燥成膜,然后繼續(xù)涂抹兩遍;④用防漏膏填平造口周圍皮膚凹陷處,防止排泄物滲漏;⑤修剪造口底盤口徑,使其大小與造口匹配,粘貼造口袋,并標(biāo)記更換時(shí)間,3 d更換1次。一旦發(fā)現(xiàn)糞水滲漏,隨時(shí)更換造口袋。

每日評(píng)估造口,觀察有無(wú)造口發(fā)黑、脫垂、下陷、滲血,造口排出物的色、質(zhì)、量有無(wú)異常,做好記錄,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。更換造口袋時(shí)如發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚潰瘍,選用潰瘍粉代替造口護(hù)膚粉,如為濕疹,則改用達(dá)克寧散處理。針對(duì)小腸造口排便量多的情況,每日計(jì)量造口出量,監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。為避免曠置腸管黏膜萎縮,可收集近端排出的腸液,經(jīng)遠(yuǎn)端造口予林格液、腸液或藕粉灌腸。此時(shí)選用兩件式造口袋進(jìn)行造口護(hù)理,底盤7 d更換1次。

2 結(jié)果

2.1 腸造口術(shù)后并發(fā)癥及死亡 本組病例中,1例早產(chǎn)兒因壞死性小腸結(jié)腸炎合并嚴(yán)重感染一期造口手術(shù)后死亡,1例因腹部裂開合并結(jié)腸發(fā)育不良、中樞感染、短腸綜合征二期關(guān)造口后放棄出院死亡;6例患兒因原發(fā)疾病危重或合并染色體異常中途放棄治療出院;13例失訪,未如期回院行二期手術(shù)。死亡與失訪病例中,20例為新生兒,1例為嬰幼兒。128例腸造口術(shù)后隨訪的患兒中,共56例病人發(fā)生164例次并發(fā)癥(根據(jù)門診隨訪及入院關(guān)造口時(shí)的癥狀統(tǒng)計(jì)),主要的并發(fā)癥為營(yíng)養(yǎng)不良70例(54.69%),電解質(zhì)紊亂38例(29.69%),造口周圍皮膚糜爛濕疹30例(23.44%),造口腸管脫垂11例(8.59%),造口腸管回縮5例(3.91%),詳見表1。128例患兒均二期手術(shù)關(guān)閉造口。

表1 128例患兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 腸造口關(guān)閉時(shí)間及結(jié)果 二期行造口關(guān)閉術(shù)的128例患兒中,小腸造口(70例)的關(guān)瘺時(shí)間為造口術(shù)后34 d至7.5個(gè)月(平均2.99個(gè)月);結(jié)腸造口(58例)的關(guān)瘺時(shí)間為造口術(shù)后2個(gè)月～11個(gè)月(平均5.01個(gè)月)。128例患兒二期均關(guān)閉造口成功。其中,21例新生兒全程在院治療,107例出院居家照顧后再次入院二期手術(shù)。造口關(guān)閉術(shù)后早期并發(fā)癥(住院期間):切口感染或愈合不良2例(1.56%),經(jīng)換藥、乙醇濕敷后切口痊愈;術(shù)后發(fā)生短腸綜合征15例(11.72%),經(jīng)紐康特喂養(yǎng),口服思密達(dá)、培菲康后逐漸好轉(zhuǎn);術(shù)后腹脹、嘔吐 3例(2.34%),經(jīng)耳針治療后腹脹緩解;2例(1.56%)因腸粘連梗阻再次手術(shù)解除梗阻。行二期造口關(guān)閉術(shù)的患兒無(wú)一例死亡。

3 討論

3.1 小兒腸造口的特點(diǎn) 小兒腸造口,不同的病因、病情及不同的手術(shù)方法和術(shù)中、術(shù)后處理,決定造口效果不同,無(wú)法進(jìn)行術(shù)前定位,其并發(fā)癥的類型及發(fā)生率亦有差異。造口方式多采用雙腔造口,包括袢式造口和雙腔離斷端式造口,造口多與腹部切口相鄰或相近。Pathwardan等[2]的研究結(jié)果表明,袢式造口不需處理血管,不影響血供,創(chuàng)傷更小,手術(shù)時(shí)間更短,外表美觀,造口閉合更方便。除造口皮炎和造口腸管脫垂常見外,其他并發(fā)癥與雙腔造口無(wú)顯著差異。本組雙腔造口116例(77.85%),以袢式造口居多。造口部位有橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、回腸末端和近段小腸造口等。隨著早產(chǎn)兒救治存活率的上升,新生兒造口病例越來(lái)越多。分析本組病例的造口時(shí)間和疾病分布,發(fā)現(xiàn)近3年來(lái)行造口手術(shù)的危重新生兒病例數(shù)上升明顯。NEC、腸閉鎖、腸穿孔等疾病造口于病變腸管的近端,小腸造口居多。本組新生兒96例中早產(chǎn)兒36例,小腸造口50例,占52.08%。造口部位越高,并發(fā)癥越多[3]。NEC、腸穿孔患兒并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于先天性無(wú)肛或先天性巨結(jié)腸。新生兒抵抗力差,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高,病死率也較高。本組死亡的2例患兒均為新生兒,因病放棄治療的也大多為新生兒。

3.2 腸造口并發(fā)癥的發(fā)生與護(hù)理 兒童腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率較成人高,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為28%～74%[4],國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為37.1%～79.5%[4,5]。常見的兒童造口并發(fā)癥包括黏膜出血、造口皮炎、造口脫垂、狹窄、水電解質(zhì)紊亂、感染和肉芽形成[6,7]。腸造口并發(fā)癥的發(fā)生主要與施術(shù)者的技術(shù)和術(shù)后護(hù)理質(zhì)量有關(guān)[8]。本組病例造口相關(guān)并發(fā)癥依次為營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、造口周圍皮膚糜爛濕疹、造口脫垂、造口回縮和傷口裂口等,造口黏膜輕微滲血未納入統(tǒng)計(jì)。

3.2.1 造口皮炎 本組造口皮炎發(fā)生率為23.44%,介于國(guó)外報(bào)道的2.7%～42.0%之間[9],多為糞水滲漏性皮炎和濕疹。造口皮膚問(wèn)題與造口的位置和方式有關(guān),造口與傷口相鄰成為兒童造口護(hù)理中的難點(diǎn)。3M透氣敷貼的使用在保護(hù)傷口中發(fā)揮了積極作用,解決了傷口被糞便直接污染和撕拉底盤造成傷口裂開的情況。此外,雙腔造口位置分離的距離差異也給造口底盤粘貼造成困難。目前,專門護(hù)理兒童的造口產(chǎn)品可供選擇的余地很小。兒童造口袋規(guī)格都僅適合年長(zhǎng)兒,不能滿足新生兒甚至早產(chǎn)兒病人的需求,經(jīng)常出現(xiàn)造口袋底盤大得超過(guò)傷口和腹部的情況[10]。其他的一些基礎(chǔ)護(hù)理產(chǎn)品和成人沒(méi)有任何差別,對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō),往往刺激性過(guò)強(qiáng)或黏性太大[11]。盡可能選擇底盤順應(yīng)性好、直徑匹配的造口袋,以皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚,可以大大降低皮炎的發(fā)生。本組3例造口回縮患兒因無(wú)法用造口袋有效護(hù)理造口,經(jīng)常發(fā)生底盤滲漏,只好選擇使用傳統(tǒng)的紗布法護(hù)理,引起不同程度的造口皮炎。另外,兒童活潑好動(dòng)、不易配合也是造成造口袋滲漏的原因之一。

3.2.2 電解質(zhì)紊亂 本組發(fā)生率為29.69%。小腸造口尤其是高位空腸造口患兒易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水分、電解質(zhì)和膽鹽吸收不良,喂養(yǎng)不耐受,排出物稀且多,形成慢性腹瀉。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者需根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。本組32例患兒采用術(shù)后早期經(jīng)造口(或肛門)腸道灌注造口腸液及林格氏液的方法,刺激腸黏膜生長(zhǎng)和腸功能恢復(fù),減少了腸道水電解質(zhì)的丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、遠(yuǎn)端腸管失用性萎縮等并發(fā)癥,其中30例為小腸造口病例。同時(shí),口服思密達(dá)、杜拉寶等藥物可以減輕腹瀉。

3.2.3 圍造口期營(yíng)養(yǎng)不良 本組患兒行關(guān)閉造口術(shù)前隨訪血前白蛋白,70例患兒有不同程度的下降,出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良,生長(zhǎng)發(fā)育延遲。其中多數(shù)為小腸造口患兒。造口患兒經(jīng)造口水電解質(zhì)丟失多,加上皮膚傷口愈合的營(yíng)養(yǎng)需要,其營(yíng)養(yǎng)需求本來(lái)就大于正常兒童。加之小腸造口術(shù)后近端功能性小腸段明顯縮短,消化吸收功能不良,造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。不同的造口類型對(duì)飲食的種類和喂養(yǎng)方式有不同的要求。結(jié)腸造口影響較小,回腸造口則有必要少量多餐。選擇腹瀉奶粉,如紐康特等低滲透性、蛋白完全水解易吸收的奶粉喂養(yǎng)有助于營(yíng)養(yǎng)的吸收利用。在逐漸加大奶量的過(guò)程中,若發(fā)現(xiàn)近端造口排出量大時(shí),說(shuō)明喂養(yǎng)不耐受,需要少量多餐喂養(yǎng),或經(jīng)胃管持續(xù)泵入喂養(yǎng)的方法來(lái)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸內(nèi)的消化吸收時(shí)間。每日收集造口排出液并記錄,量出為入,隨訪患兒體重變化,有針對(duì)性地根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)食譜,并教會(huì)家長(zhǎng)觀察大便性狀從而給予合理營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)高位小腸造口患兒,臨床上必須經(jīng)中心靜脈途徑長(zhǎng)期使用胃腸外營(yíng)養(yǎng),合理的選擇輸液途徑十分重要。本組有11例早期選擇采用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)途徑完成補(bǔ)液計(jì)劃,不僅減少了患兒的疼痛刺激,也保證了用藥的及時(shí)性,獲得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。良好的體重增長(zhǎng)是保證二期手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2.4 造口脫垂 本組發(fā)生率為8.59%,均發(fā)生在雙腔袢式造口的病例中。一旦造口腸管發(fā)生脫垂,應(yīng)當(dāng)及時(shí)手法復(fù)位,特別是造口脫垂期間出現(xiàn)腸管發(fā)黑發(fā)紫的情況,需要通知醫(yī)生立即處理。患兒在安靜狀態(tài)下,脫垂造口用生理鹽水紗布覆蓋,可以促進(jìn)造口回納。照護(hù)者應(yīng)盡量減少或避免腹壓升高的因素,如減少哭鬧、預(yù)防上呼吸道感染、腹瀉、便秘等,給予腹帶加壓包扎[12]。

3.2.5 造口回縮、狹窄和梗阻 本組造口回縮發(fā)生率為3.91%。有人認(rèn)為,作袢式造口時(shí),固定腸袢的玻璃棒應(yīng)于術(shù)后5 d～7 d拔除,不宜過(guò)早[13]。造口狹窄的原因也是腸回縮,輕中度的造口狹窄可通過(guò)擴(kuò)張?jiān)炜诙斡?。本組中,二期關(guān)閉造口前,32例患兒通過(guò)每日經(jīng)造口藕粉灌腸的方法擴(kuò)張?jiān)炜谶h(yuǎn)端,在關(guān)造口術(shù)施行中發(fā)現(xiàn)近遠(yuǎn)端腸管直徑匹配度良好,術(shù)后腹脹情況減少。造口梗阻的患兒可先通過(guò)造口灌腸幫助排便。本組2例病人發(fā)生腸梗阻經(jīng)保守治療無(wú)效再次手術(shù)修復(fù)。

3.2.6 傷口裂開 本組有4例發(fā)生傷口裂開,其中2例出現(xiàn)腸管脫出,后行再次手術(shù)重新造口。造口旁傷口感染裂開多因?yàn)閭谂c造口過(guò)近易受污染所致,因此應(yīng)以敷貼保護(hù)造口,盡量保持傷口清潔、干燥。傷口有張力縫線需注意拆線時(shí)間,并注意更換造口袋時(shí)動(dòng)作輕柔地撕拉造口底盤。一旦發(fā)現(xiàn)傷口感染發(fā)生,充分引流,注意防止傷口裂開、腸管脫出。出現(xiàn)傷口裂開時(shí),患兒需要禁食、傷口換藥、停用造口袋。本組2例患兒局部使用紅油膏去腐生肌換藥處理,7 d～10 d傷口愈合,重新開始使用造口袋。

3.3 造口關(guān)閉的時(shí)機(jī) 家長(zhǎng)因造口護(hù)理困難及社會(huì)心理壓力,總希望盡早關(guān)閉造口。遇到一些嚴(yán)重的造口并發(fā)癥如電解質(zhì)紊亂難以糾正時(shí),醫(yī)生也傾向提早進(jìn)行二期手術(shù)。本組小腸造口患兒,尤其是空腸造口,一般34 d～50 d即行造口關(guān)閉術(shù)。但由于造口初期瘺口周圍組織有嚴(yán)重而廣泛的炎性反應(yīng),過(guò)早關(guān)閉造口,并發(fā)癥明顯增多且易于失敗。回腸末端造口,經(jīng)2個(gè)月～3個(gè)月適應(yīng)期,回腸末端可部分結(jié)腸化,大便基本成型,關(guān)口時(shí)間可適當(dāng)推后3個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行。結(jié)腸造口的生理擾亂很小,對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育并無(wú)大的影響。在關(guān)造口前常規(guī)行造口遠(yuǎn)端腸管造影檢查,證實(shí)遠(yuǎn)端無(wú)狹窄梗阻時(shí),方可行造口關(guān)閉。二期手術(shù)前積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況、造口灌腸準(zhǔn)備,可以提高手術(shù)耐受力,減少二期手術(shù)的并發(fā)癥。

3.4 家庭支持 小兒腸造口手術(shù)的原發(fā)疾病往往十分危重,術(shù)后早期康復(fù)過(guò)程難度大、變化快,且整個(gè)治療費(fèi)用高,患兒家長(zhǎng)需要更多支持和幫助。李雅玲等[14]指出照顧者想知道有關(guān)腸造口照護(hù)的相關(guān)資料包括:造口周圍皮膚清潔與觀察,造口的認(rèn)識(shí),如何更換人工肛門袋,大便性狀的評(píng)估,飲食準(zhǔn)備,日常生活注意事項(xiàng)及造口用物何處購(gòu)買。在系統(tǒng)性護(hù)理指導(dǎo)前,有35.7%的照顧者看到腸造口會(huì)害怕;73.3%的照顧者表示有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)意愿[15]。在短短的圍手術(shù)期間,家長(zhǎng)習(xí)慣依賴護(hù)士來(lái)進(jìn)行造口護(hù)理,無(wú)法有效學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)。隨著家庭照護(hù)中的問(wèn)題不斷出現(xiàn),護(hù)理人員在出院前給予的一兩次造口護(hù)理知識(shí)教育,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足造口患兒的照護(hù)需求。本組在開放造口后即對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行造口知識(shí)宣教和操作指導(dǎo),包括:①護(hù)士向家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒講解小兒腸造口不是永久性人工肛門,當(dāng)造口閉合后可恢復(fù)正常排便方式,使他們有勇氣面對(duì)現(xiàn)實(shí);②護(hù)士向家長(zhǎng)示范造口袋及造口護(hù)理產(chǎn)品的使用和更換技巧,提供造口知識(shí)的書面宣教資料;③鼓勵(lì)家長(zhǎng)在護(hù)士監(jiān)督下親自動(dòng)手操作,確保家長(zhǎng)熟練掌握。出院前期,對(duì)造口患兒家長(zhǎng)再次提供指導(dǎo)與幫助,提供咨詢熱線,隨時(shí)電話聯(lián)系,幫助評(píng)估與解決問(wèn)題。

4 小結(jié)

小兒腸造口術(shù)后并發(fā)癥多樣,造口的位置、患兒日齡和疾病本身也是重要的影響因素。小腸造口的并發(fā)癥較結(jié)腸造口多見,有些并發(fā)癥互為因果,一種原因可產(chǎn)生多種并發(fā)癥,需要護(hù)理人員具有豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)不同的造口提供個(gè)性化的護(hù)理,不僅可以降低并發(fā)癥發(fā)生率及提高二期手術(shù)的成功率,也為提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

[1]梁鄭斌.小兒腸造瘺術(shù)后主要并發(fā)癥防治[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2002,15(5):519.

[2]Pathwardan N,Kiely EM,Drake DP,et al.Colostomy for anorectal anomalies:High incidence of complications[J].J Pediatr Surg,2001,36:795-798.

[3]唐維兵,徐小群,耿其明,等.新生兒結(jié)腸造瘺術(shù) 165例分析[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(5):41-43.

[4]Al Salem A H,Grant C,Khawaja S.Colostomy complications in infants and children[J].Int Surg,1992,77:164-166.

[5]樓毅,鄭黎榮,錢云忠,等.新生兒腸造瘺49例并發(fā)癥分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(7):46-47.

[6]Parry A.Stoma care in neonates:Improving practice[J].J Neonatal Nurs,1998,4(1):8-11.

[7]Storm K,Jensen T L.Skin care of preterm infants:Strategies to minimize potential damage[J].Infant,1999,5(2):13-15.

[8]王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:946.

[9]Nour S,Stringer MD,Beck J.Colostomy complications in infants and children[J].Ann R Coll Surg Engl,1996,78:526-530.

[10]Kimberly Bookout,Shannon McCord.Can you believe it[J].J WOCN,2004,8:155-156.

[11]Garvin G.Caring for children with ostomies[J].Pediatric Surg,1994,29:645-654.

[12]何小玲,陳惠賢,陳鳳華.健康教育在新生兒結(jié)腸造口中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(23):3250-3251.

[13]王果,李振東.小兒腹部手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1994:148-156.

[14]李雅玲,林安麗,林宜蓉.系統(tǒng)性護(hù)理指導(dǎo)對(duì)腸造口病人照顧者的影響[J].慈濟(jì)醫(yī)學(xué),2000,12:131-139.

[15]Anderson F.History of enterostomal therapy[M]//Broadwell D,Jackson B.Principles of ostomy care.St.Louis:Mosby,1982:957.