羅建飛,童仕倫,俞建雄

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科,武漢430060

直腸癌為消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,治療上首選外科根治性切除。目前全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)作為直腸癌主要手術(shù)方式,明顯改善進(jìn)展期直腸癌的生存率。然而,淋巴結(jié)清掃范圍的擴(kuò)大以及TM E術(shù)后,患者術(shù)后性功能障礙發(fā)生率高,生活質(zhì)量明顯下降。我院自2005年開(kāi)始行TME基礎(chǔ)上保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preserving,PANP)術(shù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年7月～2010年3月于我科手術(shù)治療的男性直腸癌患者107例,年齡＜55歲。全部患者按手術(shù)方式分為 2組:①PANP組 56例,平均年齡(46.7±11.9)歲;腫瘤距肛緣距離(7.5±2.7)cm;行 TME+PANP術(shù),手術(shù)方式為Dixon術(shù)44例,Miles手術(shù) 12例;Dukes A期8例,Dukes B期25例,Dukes C期23例;②TM E組51例,平均年齡(49.1±13.2)歲;腫瘤距肛緣距離(6.9±3.4)cm;行TM E術(shù),手術(shù)方式為Dixon術(shù)42例,Miles手術(shù)9例;Dukes A期5例,Dukes B期26例,Dukes C期20例。2組的年齡、手術(shù)方式、腫瘤距肛緣距離、Dukes分期等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 2組患者均采用氣管插管全麻。根據(jù)腫瘤距肛緣的距離、腫瘤大小及其浸潤(rùn)深度等選擇行Dixon或Miles術(shù)。TME組按常規(guī)步驟行直腸癌根治術(shù),不解剖、顯露及保留盆腔自主神經(jīng)。PANP組在行直腸癌根治術(shù)同時(shí)保留盆腔自主神經(jīng),步驟如下:①游離腸系膜下動(dòng)脈,在腸系膜下動(dòng)脈根部無(wú)神經(jīng)處游離出腸系膜下動(dòng)脈,距離動(dòng)脈根部1 cm處結(jié)扎切斷,保護(hù)腸系膜下動(dòng)脈叢,往下游離乙狀結(jié)腸系膜時(shí),在主動(dòng)脈分叉處前方可見(jiàn)網(wǎng)狀的銀白色上腹下叢,緊貼腸系膜下動(dòng)脈后表面游離,不打開(kāi)主動(dòng)脈鞘,如此處發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大,用細(xì)小尿管牽引神經(jīng)叢,小心清掃此處淋巴結(jié),保留腹主動(dòng)脈叢。②游離直腸后壁,腹下神經(jīng)叢在骶骨岬處又發(fā)出兩支較粗大的腹下神經(jīng),直腸后游離時(shí)遠(yuǎn)離骶岬,在直視下進(jìn)入正確的骶前間隙,保留腹下神經(jīng)。③游離直腸兩側(cè)壁,牽拉直腸系膜要輕柔,貼近直腸,在下腹下叢內(nèi)側(cè)即在直腸固有筋膜及直腸側(cè)韌帶之間用電凝燒灼游離直腸側(cè)壁,保護(hù)下腹下叢和盆內(nèi)神經(jīng)。④游離直腸前壁,在Denonvilliers筋膜兩葉之間游離,注意保護(hù)盆叢到前列腺及精囊腺的傳出支,漿膜層有侵犯時(shí),主張切除Denonvilliers筋膜[1]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行隨訪,評(píng)價(jià)手術(shù)前及手術(shù)后6月性功能情況,包括陰莖勃起功能和射精功能。勃起功能分為 3級(jí)[2]:Ⅰ級(jí)是能夠完全勃起,與術(shù)前無(wú)差別,為勃起功能正常;Ⅱ級(jí)是不同程度的勃起功能下降,但能夠部分勃起,與術(shù)前比較勃起硬度下降;Ⅲ級(jí)是完全無(wú)勃起,勃起功能喪失。射精功能也分為3級(jí):Ⅰ級(jí)是有射精,射精量正?；驕p少,為射精功能正常;Ⅱ級(jí)是出現(xiàn)逆行射精,有射精功能障礙;Ⅲ級(jí)是完全無(wú)射精。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后6月,PANP組勃起功能障礙總發(fā)生率為25.00%(14/56),TME組勃起功能障礙總發(fā)生率為74.51%(38/51),見(jiàn)表1;PANP組射精功能障礙總發(fā)生率為30.36%(17/56),TME組射精功能障礙總發(fā)生率78.43%(40/51),見(jiàn)表2。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,2組在勃起及射精功能方面有顯著性差異(P＜0.01)。

表1 2組術(shù)后勃起功能比較(n,%)

表2 2組術(shù)后射精功能比較(n,%)

3 討論

目前在直腸癌根治術(shù)方面國(guó)內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)生已掌握TME術(shù),對(duì)提高保肛率和降低復(fù)發(fā)率、提高生存期等有重要意義,但是術(shù)后性功能障礙仍有較高的發(fā)生率。傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)后,25%～100%的男性患者發(fā)生勃起功能障礙,19%～59%的患者喪失射精功能[3]。如果行側(cè)方淋巴結(jié)清掃等更廣泛的擴(kuò)大手術(shù),則性功能障礙發(fā)生率更高。減少男性性功能障礙發(fā)生率,關(guān)鍵在于保護(hù)盆腔自主神經(jīng),外科醫(yī)生必須要熟悉盆腔自主神經(jīng)解剖。

盆腔的自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)組成參與構(gòu)成的混合神經(jīng)叢。交感神經(jīng)主要組成上腹下叢,由第3、4腰神經(jīng)節(jié)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)參與下的腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢組成,越過(guò)腹主動(dòng)脈分叉處便稱骶前神經(jīng)。骶前神經(jīng)繼續(xù)下行,在骶岬處,距腹主動(dòng)脈分叉處又分為左右下腹神經(jīng),沿髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行后,進(jìn)入骨盆神經(jīng)叢后上角。在腹主動(dòng)脈和左右髂血管周圍行淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷下腹神經(jīng),導(dǎo)致射精障礙[4],因此在切斷腸系膜下動(dòng)脈時(shí),要遠(yuǎn)離其根部1～2 cm,一般不用打開(kāi)腹主動(dòng)脈鞘,如果發(fā)現(xiàn)該處有腫大淋巴結(jié),在直視下將其解剖出來(lái),在清掃中注意保護(hù)。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(勃起神經(jīng))起源于S2～S4,成數(shù)支走行于盆底,盆腔壁層筋膜下,進(jìn)入盆腔神經(jīng)叢后上角。腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)一起構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢,主要參與陰莖的勃起。腹下神經(jīng)叢在骶骨岬處發(fā)出兩支較粗大的腹下神經(jīng),直腸后游離時(shí)要注意遠(yuǎn)離骶岬。盆神經(jīng)叢進(jìn)入前列腺及精囊腺的神經(jīng)是從骶前經(jīng)過(guò),在游離時(shí)極易損傷盆叢而導(dǎo)致勃起功能障礙。處理直腸側(cè)韌帶時(shí),盡量遠(yuǎn)離骨盆側(cè)壁,以免盆叢受損。只要直腸腫瘤位于直腸壁內(nèi)或者腫瘤沒(méi)有侵犯Denonvilliers筋膜,就不必游離出前列腺和精囊腺,從而保護(hù)患者的神經(jīng)功能[5]。熟悉盆腔自主神經(jīng)解剖及各段直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律是PANP手術(shù)關(guān)鍵,手術(shù)中注意解剖層次感,操作要在直視下進(jìn)行,要充分暴露術(shù)野。在直腸癌根治術(shù)中,要游離出輸尿管及重要血管并加以保護(hù),同樣,也要盡量游離及解剖神經(jīng),才能最大程度保護(hù)神經(jīng)功能。

本組隨訪的106直腸癌根治術(shù)患者中,實(shí)行PANP手術(shù)的患者,其勃起功能和射精功能明顯優(yōu)于單純 TME手術(shù)的患者,說(shuō)明PANP能更大程度保護(hù)患者的性功能,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]。有一部分患者即使行PANP術(shù),術(shù)后也可能出現(xiàn)性功能障礙[7],可能與吸煙﹑化療等其他因素有關(guān)。PANP手術(shù)的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和術(shù)后生存率和單純 TME術(shù)比較無(wú)明顯差異[8],而且能夠在延長(zhǎng)生命的基礎(chǔ)上更好地保留患者性功能。

[1]Heald RJ,Moran BJ,Brown G,et al.Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers'fascia[J].Br J Surg,2004,91(1):121-123.

[2]汪建平,楊祖立,唐遠(yuǎn)志,等.直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)保留對(duì)男性性功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(1):442-446.

[3]雷文章,程中,趙高平.保留肛門(mén)的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(4):225-227.

[4]顧晉,李學(xué)松.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)對(duì)男性排尿及性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(2):126-128.

[5]王緒麟,黃桂林,劉永江,等.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的保護(hù)研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(1):85-86.

[6]Lee DK,Jo MK,Song K,et al.Voiding and sexual function after autonomic-nerve-preserving surgery for rectal cancer in diseasefree male patients[J].Korean J Urol,2010,51(12):858-862.

[7]Ameda K,Kakizaki H,Koyanagi T,et al.T he long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer[J].Int J Urol,2005,12(3):256-263.

[8]顧晉.中低位直腸癌手術(shù)盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的現(xiàn)狀[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(1):4-6.