陳濤,李正軍,龔家明#,蔣開夫,楊小梅,田代實(shí)

1.安康市中心醫(yī)院a.神經(jīng)內(nèi)科,b.影像中心,陜西安康725000;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,武漢430030

缺血性腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。研究表明,腦動脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦血管病最重要和最常見的病因。若及早診斷顱內(nèi)外血管病變,適時實(shí)施內(nèi)膜切除術(shù)或介入治療,可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)病率或腦卒中的再發(fā)[1,2]。比較頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲等多種檢查方法,數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)具有良好的空間分辨率和準(zhǔn)確可靠性,是診斷顱內(nèi)、外血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文通過回顧性分析缺血性腦血管病患者臨床及腦血管造影資料,探討腦動脈粥樣硬化性狹窄的分布特點(diǎn)及相關(guān)危險因素,為缺血性腦血管病的治療及二級預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年4月于安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的行全腦血管造影的缺血性腦血管病患者98例,均符合中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],均行頭顱CT 或M RI檢查,男 62例,女 36例;年齡26～80歲,平均(57.3±12.2)歲;短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)10例,椎基底動脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency,VBI)18例,腦梗死70例;原發(fā)性高血壓病 52例(53%),糖尿病 33例(33.6%),高脂血癥41例(41.8%);排除心源性缺血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、動脈炎等。

1.2 方法 所有患者接受全腦血管造影及主動脈弓造影,采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈成功后,置入5 F動脈鞘并全身肝素化,用5 F豬尾導(dǎo)管和5 F椎動脈導(dǎo)管行主動脈弓及全腦血管造影。顱外動脈包括頸總動脈(common carotid artery,CCA),頸內(nèi)動脈頸段(extracranial segments of internal carotid artery,ICAE),鎖骨下動脈(subclavian artery,SCA),椎動脈頸段、椎骨段及枕段(extracranialsegments of vertebralartery,VAE);顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈巖段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼段、交通段(intracranial segments of internal carotid artery,ICAI),椎動脈顱內(nèi)段(intracranial segments of vertebral artery,VAI),基底動脈(basilar artery,BA),大腦前動脈(anterior cerebral artery,ACA),大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)及大腦后動脈(posterior cerebral artery,PCA)。測量狹窄遠(yuǎn)端正常動脈、狹窄段、狹窄近端直徑以及狹窄血管的長度。狹窄程度(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。測量結(jié)果根據(jù)歐洲協(xié)作組制定的血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),將血管狹窄分為正常、輕度狹窄(≤29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(70%～99%)、閉塞(100%)。觀察全部患者的危險因素,包括年齡、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料之間的差異性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)外血管狹窄程度和分布 在70例腦血管狹窄或閉塞患者中,顱外段者20例(28.5%),顱內(nèi)段者32例(45.7%),顱內(nèi)、顱外均受累者18例(25.7%)。共發(fā)現(xiàn)164根顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞,其中顱外段血管69根(42%),輕、中度狹窄50根,重度狹窄13根,閉塞6根;顱內(nèi)段血管 95根(57.9%),輕、中度狹窄60根,重度狹窄26根,閉塞8根。顱內(nèi)病變最多見于 MCA,共 35根(21%),其次為頸內(nèi)動脈虹吸部;顱外病變多見于CCA分叉處和頸內(nèi)動脈開口處,共46根(25.6%),其次為椎動脈開口處,見表1。

2.2 前后循環(huán)血管狹窄程度和分布 164處狹窄或閉塞血管中,單純前循環(huán)受累的34例(48.5%),單純后循環(huán)受累的 13例(18.5%),前后循環(huán)同時受累的 23例(32.8%)。共有156根血管被發(fā)現(xiàn)存在狹窄和閉塞,位于前循環(huán)的為101根(64.7%),其中輕中度狹窄71根,重度狹窄21根,閉塞9根;后循環(huán)55根(35.3%),其中輕中度狹窄34根,重度狹窄16根,閉塞5根,見表2。

2.3 DSA結(jié)果和缺血性腦卒中部位關(guān)系DSA顯示腦動脈狹窄的患者中,85.7%DSA顯示狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT或MRI腦梗死責(zé)任病灶相對應(yīng),10.2%患者腦動脈狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT、M RI結(jié)果無關(guān)。

2.4 各種危險因素與血管狹窄的分析 根據(jù)DSA結(jié)果將所有患者分為無狹窄組和有狹窄組,高齡、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥的患者血管狹窄發(fā)生率明顯高于相對應(yīng)組(P＜0.05),說明高齡、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥為顱內(nèi)外血管狹窄的危險因素。男女性血管狹窄發(fā)生率則無明顯差異(P=0.652),見表 3。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展及神經(jīng)介入技術(shù)的進(jìn)步,人們對缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識,已證實(shí)的發(fā)病機(jī)制包括血液動力學(xué)低灌注、微栓子動脈-動脈栓塞、穿動脈閉塞等,而大動脈的狹窄或閉塞則為其重要因素。DSA是評價顱內(nèi)外動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn),分辨率高,能準(zhǔn)確顯示動脈狹窄部位、程度及狹窄遠(yuǎn)端的血流和側(cè)支循環(huán)情況,是介入治療的評價標(biāo)準(zhǔn),對臨床選擇治療方案起關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用。

研究表明,腦動脈狹窄與缺血性腦血管病密切相關(guān),同時頸內(nèi)動脈狹窄是進(jìn)展性卒中的重要因素[5,6]。在本組98例患者中,顱內(nèi)血管受累者56例(57.1%),顱外血管受累者38例(38.7%),與國內(nèi)其他研究基本一致[7,8]。在顱內(nèi)血管,狹窄和閉塞主要位于MCA的M1段、頸內(nèi)動脈巖段及海綿竇段,顱外血管狹窄和閉塞主要分布于頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈頸段和椎動脈開口處,這與動脈粥樣硬化的好發(fā)部位一致。本研究還顯示,前循環(huán)狹窄或閉塞發(fā)生率為48.5%,后循環(huán)狹窄或閉塞發(fā)生率為18.5%,說明前循環(huán)較后循環(huán)更易發(fā)生狹窄。

另外,本研究顯示,在DSA發(fā)現(xiàn)腦動脈窄或閉塞的患者患者中,85.7%的患者DSA狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT或MRI顯示的腦梗死責(zé)任病灶相對應(yīng),10例(14.3%)患者DSA顯示狹窄部位與臨床表現(xiàn)和頭顱CT、M RI結(jié)果不一致,上述結(jié)果提示頸動脈病變在缺血性腦卒中發(fā)生中有重要作用。有報道,頸動脈狹窄同側(cè)腦梗死的患病率為90%～95%[9]。

表1 顱內(nèi)外血管狹窄程度和分布(根,n)

表2 前后循環(huán)血管狹窄程度和分布(根,n)

表3 腦血管狹窄與相關(guān)危險因素分析

既往研究發(fā)現(xiàn),年齡、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥是缺血性腦血管病的明確的危險因素,許多基礎(chǔ)研究也表明這些因素對血管壁的損傷,導(dǎo)致管腔狹窄及動脈粥樣硬化斑塊形成,與顱內(nèi)外血管狹窄密切相關(guān)。本研究也證實(shí),隨著年齡的增加,腦動脈狹窄的發(fā)生率明顯增加(P=0.002),顱內(nèi)外動脈狹窄的發(fā)生率在伴有原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥的缺血性腦血管病患者中明顯增高,這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

腦動脈狹窄是缺血性腦血管的重要因素,早期對相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù),及時通過DSA等檢查手段評估患者的血管及側(cè)枝循環(huán)情況,根據(jù)患者的血管情況選擇進(jìn)行腦血管支架成形術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療措施,可有效降低缺血性腦血管病的發(fā)病率。

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