孫健,趙旦,劉惠祥,沈鳥松,蔣鋒

張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇張家港215600

選擇2010年3月～2010年12月本院收治的減速性顱腦損傷患者20例,男15例,女5例;年齡16～69歲,平均45歲;從行駛的車輛上摔下11例,跌傷6例,墜落傷 3例;傷后 1～6 h入院,平均1.8 h;住院1～77 d,平均37 d;主要著力點(diǎn)位于額部3例,顳部12例,頂部3例,枕部 2例;入院格拉斯哥昏迷量表評(píng)分 5～15分,其中5分3例,6～8分7例,9～12分2例,13～15分8例,平均10分;入院時(shí)神志清5例,神志模糊5例,神志昏迷10例;入院時(shí)腦疝4例,其中一側(cè)瞳孔擴(kuò)大3例,雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大1例;單純顱腦損傷14例,并發(fā)多處創(chuàng)傷 6例,包括肺挫傷、肝脾破裂、鎖骨骨折;生命體征不穩(wěn)定5例,其中血壓高3例,血壓低1例,呼吸淺慢1例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查,對(duì)沖傷多表現(xiàn)為硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫,沖擊傷多表現(xiàn)為硬膜外血腫、顱骨骨折,少數(shù)伴腦挫裂傷。入院后因意識(shí)不清,手術(shù)指征明確,即刻手術(shù)8例;先行保守治療,因意識(shí)惡化,顱內(nèi)病情加重而手術(shù)12例,其中保守治療0.5～1 h 4例,1～2 h 4例,2～4 h 2例,18 h 1例,48 h 1例。術(shù)前腦疝10例,其中一側(cè)瞳孔擴(kuò)大9例,雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大1例。本組雙側(cè)開顱13例,其中先行對(duì)沖傷側(cè)手術(shù)7例(術(shù)中沖擊傷側(cè)遲發(fā)血腫5例),先行沖擊傷側(cè)手術(shù)6例,雙側(cè)均去骨瓣減壓5例,沖擊傷側(cè)骨瓣復(fù)位8例;單側(cè)開顱7例,其中對(duì)沖傷側(cè)手術(shù)6例(沖擊傷側(cè)硬膜外小血腫3例,并發(fā)輕度腦挫裂傷1例,單純顱骨骨折2例),沖擊傷側(cè)手術(shù)1例。術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血2例,肺部感染3例,肝腎功能不全4例,水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡5例,高糖血癥8例,顱神經(jīng)損傷3例,外傷性癲癇2例。出院情況:神志清,好轉(zhuǎn)出院 13例;神志模糊,好轉(zhuǎn)出院3例;神志淺昏迷,好轉(zhuǎn)出院2例;神志深昏迷,自動(dòng)出院2例。

減速性損傷[1](injury of deceleration)為運(yùn)動(dòng)的頭顱突然碰撞在外物上,迫使其瞬間由動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)而造成的腦損傷,其損傷效應(yīng)主要是對(duì)沖性腦損傷,其次為局部沖擊傷。對(duì)本組患者手術(shù)治療的體會(huì)如下:①以對(duì)沖傷側(cè)腦挫裂傷、硬膜下血腫為主,沖擊傷側(cè)無明顯顱內(nèi)血腫,或伴少量顱內(nèi)血腫者,采用控制性逐漸打開硬腦膜減壓,避免顱內(nèi)壓驟然下降。術(shù)中沿顳底向上弧形切開硬腦膜,釋放硬膜下血腫,并逐漸放射狀剪開硬腦膜減壓,迅速清除血腫,避免過度牽拉腦組織,小心探查額底、顳底[2],清除失活的腦組織及血腫,并徹底止血。通常需要減張修補(bǔ)硬腦膜,并去骨瓣減壓[3]。②對(duì)沖傷側(cè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力異常增高者,應(yīng)考慮到?jīng)_擊傷側(cè)遲發(fā)血腫出現(xiàn)或血腫增大可能[2],此時(shí)不能貿(mào)然打開硬腦膜,避免出現(xiàn)急性腦膨出[3]。筆者在血腫明顯部位多點(diǎn)切開硬腦膜1 cm左右,盡可能清除硬膜下血腫;此后如腦壓仍異常增高,或伴手術(shù)對(duì)側(cè)瞳孔擴(kuò)大,可簡(jiǎn)單縫合切口,敷料包扎后復(fù)查頭顱CT,如顯示沖擊傷側(cè)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征明確,見圖1AC,則開顱清除血腫,如腦組織損傷不嚴(yán)重,予骨瓣復(fù)位,然后再行對(duì)沖傷側(cè)手術(shù),此時(shí)對(duì)沖傷側(cè)腦壓往往明顯下降,逐漸敞開硬腦膜,徹底清除血腫;對(duì)沖傷側(cè)即使腦壓暫時(shí)不高,多數(shù)情況下也需去骨瓣減壓,見圖1D-F,以度過隨之而來的腦水腫期[4]。③沖擊傷側(cè)顱內(nèi)血腫為主,硬膜外血腫多見,伴對(duì)側(cè)輕度腦挫裂傷,或少許硬膜下血腫者,手術(shù)清除硬膜外血腫后,切開硬腦膜1 cm,沖洗探查有無硬膜下血腫及明顯腦挫傷,如無明顯腦組織損傷,縫合硬腦膜后,爭(zhēng)取骨瓣復(fù)位,減速性損傷往往以對(duì)沖傷側(cè)腦損傷為主[2],筆者見到1例患者因腦壓偏高,減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓,見圖2A-C,隨著對(duì)沖傷側(cè)繼發(fā)性腦損傷加重[2],多見創(chuàng)傷性腦水腫,對(duì)沖傷側(cè)腦壓增高,引起中線結(jié)構(gòu)向骨窗側(cè)移位,腦組織明顯移位,誘發(fā)腦疝,見圖2D-F。在沖擊傷側(cè)骨瓣復(fù)位后,如果對(duì)沖傷側(cè)繼發(fā)性腦損傷加重,視情況再行對(duì)沖傷側(cè)手術(shù),對(duì)腦損傷嚴(yán)重者,考慮減張縫合硬腦膜并去骨瓣減壓。

圖1 A-F 沖擊傷側(cè)顱骨骨折,對(duì)沖傷側(cè)硬膜下血腫患者1例頭CT圖像 清除對(duì)沖傷側(cè)硬膜下血腫后,腦組織漸膨出,腦壓高,立即簡(jiǎn)單縫合切口、敷料包扎復(fù)查CT,A:第三腦室層面顯示側(cè)腦室、第三腦室受壓,部分顯示不清,左顳枕混雜密度血腫影,右顳開顱術(shù)后顱骨缺損;B:側(cè)腦室體部層面顯示左顳枕血腫影,右顳骨窗處腦組織膨出,中線結(jié)構(gòu)右移;C:腦室上層面顯示左頂枕顱骨骨折伴梭形顱內(nèi)血腫影;提示沖擊傷側(cè)遲發(fā)硬膜外血腫,量較大,腦室受壓,中線移位,手術(shù)指征明確。返手術(shù)室,清除沖擊傷側(cè)硬膜外血腫,骨瓣復(fù)位;再行對(duì)沖傷側(cè)手術(shù),去骨瓣減壓。術(shù)后復(fù)查CT,D:第三腦室層面顯示第三腦室、側(cè)腦室清晰可見,右顳開顱術(shù)后顱骨缺損,顱內(nèi)血腫清除徹底;E:側(cè)腦室體部層面顯示骨窗側(cè)腦組織飽滿,中線結(jié)構(gòu)居中;F:腦室上層面顯示左頂枕骨瓣復(fù)位,骨瓣下少許積氣,右額可見皮瓣下引流管影;提示顱內(nèi)血腫清除徹底,中線居中

圖2 A-F 沖擊傷側(cè)顱骨骨折伴硬膜外血腫,對(duì)沖傷側(cè)少量腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫患者1例頭CT圖像 清除沖擊傷側(cè)硬膜外血腫后,發(fā)現(xiàn)腦壓偏高,減張縫合硬腦膜,去骨瓣減壓。術(shù)后CT顯示骨窗側(cè)腦組織稍膨出,A:第三腦室前部層面示左顳枕少許腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫,右顳開顱術(shù)后顱骨缺損,側(cè)腦室、第三腦室、四疊體池可見;B:側(cè)腦室體部層面示左額少許腦挫傷,左側(cè)側(cè)腦室少量積血,右顳骨窗處腦組織飽滿;C:腦室上層面示左額少許腦挫傷,中線結(jié)構(gòu)居中。術(shù)后1周,患者意識(shí)惡化,CT顯示對(duì)沖傷側(cè)腦水腫加重,腦室受壓,中線明顯移位,骨窗側(cè)腦組織明顯膨出,腦疝形成,D:第三腦室層面示側(cè)腦室、第三腦室明顯受壓,不清,左額顳少量腦內(nèi)血腫,周圍低密度水腫影;E:側(cè)腦室體部層面示左側(cè)腦室明顯受壓,右側(cè)腦室后角少量積血伴擴(kuò)大,中線結(jié)構(gòu)右移,右顳骨窗側(cè)腦組織明顯膨出、嵌頓;F:側(cè)腦室頂層面示中線結(jié)構(gòu)明顯右移,右顳頂骨窗側(cè)腦組織明顯膨出

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