黃波,徐沙貝,張晨艷,王偉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)內科,武漢430030

Bell's面癱(Bell's Palsy)是一種病因未明、急性發(fā)作的特發(fā)性面神經(jīng)受損疾病[1],其主要病理改變?yōu)槊嫔窠?jīng)水腫、脫髓鞘,臨床表現(xiàn)為口眼歪斜、漱口漏水,一側面肌癱軟無力。該病屬于損形損容疾病,嚴重影響患者的心理狀況和工作效率。目前對面癱患者面部殘損及功能恢復的研究較多,而對患者注意力、暗示性的研究尚未見報道。本研究采用House Brackmann(HB)分級量表評估患者面癱程度,應用劃消實驗、暗示性測驗觀察面癱患者注意力、暗示性程度,并探討影響面癱患者注意力、暗示性的因素,為面癱的心理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月～2010年10月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院等11家三甲醫(yī)院就診的Bell's面癱患者316例,男 182例,女 134例;平均年齡(38.22±12.79)歲,均符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[2]。納入標準:①患病前有受涼、受潮、吹風史,病前可有耳后、耳內疼痛或面部不適等前驅癥狀;②急性或亞急性發(fā)病,出現(xiàn)一側周圍性面癱,伴有舌前2/3味覺障礙、耳鳴、聽覺過敏等;③已排除其他原因所致的周圍性面癱;④年齡18～65歲;⑤初中以上文化程度;⑥病程＜7 d,尚未接受過治療;⑦不明原因的單側Bell's麻痹,符合上述面癱診斷及定位診斷標準。排除文盲,無法完成劃消實驗、暗示性測驗者;有皰疹者;面癱復發(fā)者;雙側面癱者;繼發(fā)于其它原因的面癱;發(fā)病前面部明顯不對稱者;有嚴重并發(fā)癥者。納入患者中,急性期193例(病程≤72 h),亞急性期123例(病程72～168 h);輕度(HB評分Ⅰ～Ⅲ級)面癱185例,重度(HB評分Ⅳ～Ⅵ級)面癱131例;左側面癱161例,右側面癱155例;平均病程(67.22±46.57)h;文化程度為初中 91例,高中 104例,本科63例,碩士52例,博士6例;職業(yè)為干部9例,專業(yè)技術人員65例,辦事人員52例,服務業(yè)人員58例,生產人員 20例,學生62例,無業(yè)或退休人員50例。本試驗經(jīng)華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施,符合赫爾辛基宣言和優(yōu)良臨床試驗規(guī)范要求,受試對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評估面癱患者病情 采用HB面神經(jīng)功能分級標準[2]結合臨床癥狀對面癱患者進行病情評估。HB評分系統(tǒng)主要是針對患者面部肌肉4種標準姿勢進行評估:靜止、示齒微笑、用力抬眉、用力閉眼。評價標準:Ⅰ級為正常;Ⅱ級為輕度功能障礙(靜止時雙側面部對稱,運動時面肌輕微功能障礙);Ⅲ級為中度功能障礙(靜止時雙側面部對稱、面肌張力正常,運動時不對稱或輕度病理性聯(lián)合運動);Ⅳ級為中重度功能障礙(面部毀容性不對稱,明顯的面肌痙攣);Ⅴ級為重度功能障礙(雙側面部明顯不對稱,僅有輕微運動);Ⅵ級為完全癱瘓(面神經(jīng)支配區(qū)域無任何運動)。HB得分越高,面癱程度越嚴重。

1.2.2 評估面癱患者注意力 采用Turkish修正版劃消測試方法[4,5],對面癱患者進行隨機數(shù)字劃消測試,旨在測查受試者在單位時間內注意集中能力(注意穩(wěn)定性)和注意選擇能力。方法:給被試者一張A4大小的測驗紙,測驗紙上隨機排列有阿拉伯數(shù)字(每行含50個數(shù)字,一共20行、1000個數(shù)字);要求受試者劃掉“3”。主試者用電子秒表計時,并統(tǒng)計劃對數(shù)目、劃錯數(shù)目和漏劃數(shù)目,計算精確度。

1.2.3 評估面癱患者暗示性程度 暗示性測試參照2005年《行為醫(yī)學量表手冊》[6]上介紹的方法執(zhí)行,對患者嗅覺、視覺、溫度覺、聽覺、重量覺、觸覺、平衡覺、記憶覺等8個維度暗示性程度進行評估。每項測查均用秒表計時,評分涉及2個維度,即受試者對判斷結果的肯定性和反應速度的快慢?？隙ㄐ跃S度:不能分出差異為0;經(jīng)反復多次才能辨出或雖能辨出但不十分肯定為1;能辨出并很肯定為2。時間維度:0～10 s辨出為1;11～20 s辨出為2;21～30 s辨出為3;31～40 s辨出為4;≥41 s辨出為5。暗示性分值=肯定性維度×時間維度[7]。暗示性得分越高,說明越容易受暗示。為保證測查結果的客觀、一致,各醫(yī)院被試對象均由一名固定的有10年以上神經(jīng)內科臨床工作經(jīng)驗的高年資心理醫(yī)生完成測查,另有一名具有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師給予協(xié)助并參與評分,評定前進行統(tǒng)一的學習培訓,并進行部分預初測評,其組內相關系數(shù)的Kappa值為0.9015,同時保證已測和待測人員的隔離。1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)描述,計數(shù)資料以率描述,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,面癱患者注意力、暗示性影響因素采用Spearman等級相關分析和多元逐步回歸分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病程患者HB評分、注意力評分及暗示性評分比較 獨立樣本 t檢驗結果顯示:急性期患者HB評分低于亞急性期患者(P＜0.01);注意力方面,急性期患者劃對數(shù)目高于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者劃消精確度高于亞急性期患者(P＜0.01);而急性期患者劃錯數(shù)目、漏劃數(shù)目顯著低于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者暗示性總分低于亞急性期患者(P＜0.01);急性期患者視覺、溫度覺、聽覺、重量覺、觸覺等各維度暗示性得分也均低于亞急性期患者,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 1。

2.2 不同病情嚴重程度患者HB評分、注意力評分及暗示性評分比較 獨立樣本t檢驗結果顯示:輕度面癱患者HB評分低于重度面癱患者(P＜0.01);注意力方面,輕度面癱患者劃對數(shù)目和劃消精確度均高于重度面癱患者(P＜0.01);暗示性方面,輕度面癱患者暗示性總分低于重度面癱患者(P＜0.01);輕度面癱患者視覺、聽覺、重量覺、觸覺、平衡覺等各維度暗示性得分也均低于重度面癱患者,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 2。

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性評分比較(±s)

表1 不同病程患者HB、注意力、暗示性評分比較(±s)

?

2.3 面癱患者注意力、暗示性得分與其它因素相關性分析 Spearman相關分析結果顯示:面癱患者注意力評分與HB評分呈負相關(r=-0.424,P＜0.01),與患者年齡、病程、病情呈負相關(r=-0.403,P＜0.01;r=-0.378,P＜0.01;r=-0.402,P＜0.01),與文化程度呈正相關(r=0.364,P＜0.01);面癱患者暗示性總分與HB評分呈正相關(r=0.252,P＜0.01),與患者病程、病情呈正相關(r=0.212,P＜0.01;r=0.274,P＜0.01),與患者性別呈負相關(r=-0.134,P＜0.05),與患者注意力呈負相關(r=-0.153,P＜0.01)。

2.4 面癱患者注意力、暗示性影響因素的多元逐步回歸分析 以面癱患者性別、年齡、病程、病情、患側、文化程度、職業(yè)、HB評分為自變量,分別以面癱患者注意力(精確度)、暗示性總分為因變量,進行多元逐步回歸分析,納入標準α=0.05,剔除標準α=0.10。結果顯示,面癱患者注意力主要受 HB評分(β=-0.247,P=0.000)、病程(β=-0.336,P=0.000)、文化程度(β=0.164,P=0.004)、年齡(β=-0.157,P=0.006)等因素影響;暗示性程度主要受病情(β=0.288,P=0.000)、病程(β=0.221,P=0.000)、性別(β=-0.146,P=0.005)、年 齡 (β=-0.205,P=0.001)、文化程度(β=-0.128,P=0.044)等因素影響。

3 討論

Bell's面癱是一種常見的周圍神經(jīng)病,因其死亡率極低,藥物或針灸治療通常有效,很少伴其他器官或功能損害。故而,臨床醫(yī)生一般注重面神經(jīng)及面肌功能恢復,而很少關注面癱患者心理狀況。本研究觀察面癱患者注意力和暗示性程度,并深入探討影響面癱患者注意力和暗示性的因素。

HB評分量表于1985年由House J.W.和Brackmann D.E.教授創(chuàng)立,具有較高的信度和效度,且簡易實用,一直是評定面神經(jīng)功能的國際金標準,在耳鼻喉外科及神經(jīng)科學領域應用極為廣泛。本研究中,面癱患者入組時臨床醫(yī)生嚴格遵循HB評分體系進行面神經(jīng)功能評定。

注意力是人們在心理活動中對某一事物的指向和集中,是用來反映人的心理健康狀況的重要認知功能指標。根據(jù)注意力的功能及其相關的神經(jīng)解剖區(qū)域,注意力分為警覺性注意(右額區(qū))、維持性注意(右額頂區(qū))、分配性注意(額前背側皮質及前扣帶回)和選擇性注意(頂后區(qū))等多種注意力成分及注意力監(jiān)督系統(tǒng)(前扣帶回及額前外側區(qū))[8,9]。不同的神經(jīng)疾病過程可能選擇性破壞不同的注意力成分。有研究表明,膽堿能和單胺能神經(jīng)通路調節(jié)額頂葉腦組織的神經(jīng)網(wǎng)絡活動,參與注意力的形成和調節(jié)[10]。而面神經(jīng)屬于膽堿能神經(jīng),面神經(jīng)受損后,乙酰膽堿合成減少,影響了注意力神經(jīng)網(wǎng)絡調節(jié)通路,造成注意力下降。不少面癱患者坦言,患病后注意力顯著下降,工作效率和學習效率明顯降低。劃消實驗最早由Weintraub and Mesulam教授制定[11],旨在評估受試者的選擇性注意力,本研究選擇了Turkish修正版[5]來評估面癱患者的選擇性注意力。本研究結果顯示,急性期、輕度面癱患者注意力顯著高于亞急性期、重度面癱患者,面癱患者注意力主要受HB評分、病程、文化程度、年齡等因素影響;HB評分越高,反映的面神經(jīng)功能和面肌功能障礙也越嚴重;面癱病程越長,對面神經(jīng)功能和面肌功能的恢復越不利。面神經(jīng)受損后,在神經(jīng)元中發(fā)生染色質溶解,產生逆行性變性退變(Wallerian變性)。有研究表明,面癱患者 2周之內面神經(jīng)變性程度＞90%[12,13],面神經(jīng)功能喪失極快,乙酰膽堿遞質含量也急劇減少,從而引起注意力下降。本研究發(fā)現(xiàn),患者文化程度越高,注意力得分越高,這可能與患者所受教育有關,其認知能力及注意集中能力都優(yōu)于低文化程度患者。在生理上,隨著人年齡的增長,步入中年以后,人體各系統(tǒng)功能的衰退,尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的退化,會出現(xiàn)注意力松散現(xiàn)象,即年齡越大,注意力下降越明顯,而受面癱疾患的影響,患者的注意力下降會更明顯。

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性評分比較(±s)

表2 不同病情患者HB、注意力、暗示性評分比較(±s)

?

暗示性是人類復雜的心理現(xiàn)象之一,不同的個體之間往往因認知、情感、意志、行為及個性等方面的差異而接受暗示的程度不同,同一群體的暗示性程度也往往共同受某些因素的影響。暗示性研究最早應用于失眠患者的催眠療法,后來推廣到各種心理疾病治療及人格因素研究中[14,15]。近幾年來,心理學上對暗示性的研究比較關注,有研究表明患者受暗示性程度的高低會影響到療效[16],國內外關于暗示性測試的方法較多[17-20],本研究針對面癱患者這一病理性群體,選擇適合中國人群測試的暗示性方法[6],探討面癱對暗示性心理是否產生影響。本研究發(fā)現(xiàn)暗示性程度主要受病情、病程、性別、年齡、文化程度等因素影響?；颊卟∏樵街?病程越長,對疾病治愈的渴望就越強烈,對醫(yī)生的期望值也越高,暗示性程度也隨之增高。本研究中暗示性程度受性別影響,女性患者較男性患者更容易受暗示,這種因性別不同引起的暗示性差異可能跟患者對待面癱的態(tài)度有關,由于事關“容顏”大事,不少女性患者短時間內無法接受面癱現(xiàn)實,不愿出門見人,而去醫(yī)院就診時相對于男性患者更容易配合醫(yī)生治療和接受暗示,以期盡快康復。本研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長,患者接受整體暗示的程度越低,這可能跟患者生活閱歷的增加、理性思維、對事物的鑒別和理解能力增強有關。文化程度越高的患者,受暗示性程度越低,這可能與其教育背景和較為完善成熟的心智有關,他們一般不輕易相信他人和接受暗示,而是根據(jù)自身的知識、閱歷來認識和對待事物。

目前注意力測試、暗示性測試多用于認知功能的研究,包括兒童注意力缺陷癥、精神分裂癥等,而對面癱人群的應用尚未見報道。由于面癱對大腦注意力、暗示性支配區(qū)域影響的神經(jīng)機制尚不明確,本研究中注意力、暗示性與其他因素的Spearman相關系數(shù)及多元回歸分析的標準化偏回歸系數(shù)均較低,提示除疾病本身外,還有其它重要因素影響面癱患者的注意力、暗示性程度。因此,有必要研究和探索更適用于面癱患者注意力、暗示性的測試方法,以期更有針對性地指導臨床治療及其預后評價。

[1]Gilden DH.Clinical practice.Bell's Palsy[J].N Engl J Med,2004,351(13):1323-1331.

[2]Sun CX.The standards of disease diagnosis,improvement and curing based on clinical disease[M].People's Military Medical Press,2002.

[3]House JW,Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93(2):146-147.

[4]Kurt M,Bekci B,Karakas S.Hormone replacement therapy and cognitive function in postmenopausal women[J].Maturitas,2006,53(1):39-48.

[5]Kilic BG,Sener S,Kockar AI,et al.Multicomponent attention deficits in attention deficit hyperactivity disorder[J].Psychiatry Clin Neurosci,2007,61(2):142-148.

[6]張作記.行為醫(yī)學量表手冊[M].北京:中華醫(yī)學電子音像出版社,2005:162-163.

[7]徐桂珍,楊永信,唐振坤,等.住院精神疾病患者暗示性與認知功能的相關性研究[J].中國行為醫(yī)學科學,2002,11(4):67-68.

[8]Estevez-Gonzalez A,Garcia-Sanchez C,Junque C.Attention:a complex cerebral function[J].Rev Neurol,1997,25(148):1989-1997.

[9]Fan J,Posner M.Human attentional networks[J].Psychiatr Prax,2004,31(Suppl 2):S210-214.

[10]Fan J,McCandliss BD,Fossella J,et al.The activation of attentional networks[J].Neuroimage,2005,26(2):471-479.

[11]Weintraub S,Mesulam MM.Mental state assessment of young and elderly adults in behavioral neurology//Mesulam MM.Principles of behavioral neurology[M].Philadelphia:F.A.Davis Company,1985.

[12]Jabor MA,Gianoli G.Management of Bell's palsy[J].J La State Med Soc,1996,148(7):279-283.

[13]Gantz BJ,Rubinstein JT,Gidley P,et al.Surgical management of Bell's palsy[J].Laryngoscope,1999,109(8):1177-1188.

[14]Terhune DB,Cardena E.Differential patterns of spontaneous experiential response to a hypnotic induction:a latent profile analysis[J].Conscious Cogn,2010,19(4):1140-1150.

[15]Sondenaa E,Rasmussen K,Palmstierna T,et al.The usefulness of assessing suggestibility and compliance in prisoners with unidentified intellectual disabilities[J].Scand J Psychol,2010,51(5):434-438.

[16]De Pascalis V,Chiaradia C,Carotenuto E.The contribution of suggestibility and expectation to placebo analgesia phenomenon in an experimental setting[J].Pain,2002,96(3):393-402.

[17]Sulz S.Hysteria I.Histrionic personality disorder.A psychotherapeutic challenge[J].Nervenarzt,2010,81(7):879-887,888.

[18]Pekala RJ,Kumar VK,Maurer R,et al.Suggestibility, expectancy, trance state effects,and hypnotic depth:I.Implications for understanding hypnotism[J].Am J Clin Hypn,2010,52(4):275-290.

[19]Pekala RJ,Kumar VK,Maurer R,et al.Suggestibility, expectancy, trance state effects,and hypnotic depth:II.Assessment via the PCI-HAP[J].Am J Clin Hypn,2010,52(4):291-318.

[20]Kirsch I.Suggestibility and suggestive modulation of the Stroop effect[J].Conscious Cogn,2011,20(2):335-336.