護理干預在骨科老年患者全麻術后譫妄中的應用

李麗娟 丁淑荷 朱平秀 李潔玲

李麗娟:女，本科，主管護師，護士長

隨著人口的老齡化，老年手術患者數(shù)量不斷增加，臨床護理中經常遇到全麻術后出現(xiàn)意識障礙的情況，表現(xiàn)為躁動不安、言語混亂、意識不清、嗜睡、幻覺、幻聽、幻視等。意識障礙是譫妄的基本癥狀［1］，譫妄綜合征越來越得到人們的高度關注。老年患者全麻術后出現(xiàn)譫妄癥狀，可給治療和護理帶來困難，延長治療周期，不利于疾病的康復，同時增加醫(yī)療費用。為探討解決全麻術后出現(xiàn)譫妄的處理方法，我科對患者在常規(guī)治療的基礎上進行了特殊護理干預，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年10月老年全麻術后患者80例，其中男42例，女38例。年齡65～96歲，平均73歲。其中股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術31例，粗隆部骨折內固定術20例，肱骨近端骨折同時合并股骨骨折內固定術9例，股骨干骨折合并粗隆間骨折內固定術11例，前臂骨折合并股骨遠端骨折內固定術9例。將80例患者隨機分為護理干預組和常規(guī)治療組各40例。兩組患者在性別、年齡及病情方面比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)治療和護理，干預組在常規(guī)治療的基礎上，進行特殊護理干預措施:(1)營造安靜溫馨的住院環(huán)境。改善患者住院環(huán)境，光線適宜，減少聲光刺激，保證病房安靜舒適。(2)術前充分的準備。術前向患者充分說明全麻復蘇后可能出現(xiàn)的咽喉微痛、嗆咳等不適癥狀，為全麻氣管插管時刺激氣管黏膜所致，使患者有思想準備，提高患者的心理閾值，以減輕患者在復蘇期間的不安情緒。術前充分解釋留置尿管的必要性和麻醉復蘇后的不適感，提高患者的心理耐受能力;選擇全麻成功時為導尿時機，減少患者的恐懼心理和不必要的疼痛刺激。(3)術中護理。對手術時間超過2 h的，由手術巡回護士為患者進行下肢健側肢體不定時的按摩，主要做足背回收、伸跖運動;每次3～4 min，有利于促進靜脈回流，減少全麻蘇醒后肢體麻木、僵硬等不適，從而減輕患者蘇醒期的躁動。(4)術中、術后維持中樞神經系統(tǒng)充分氧供，使血氧飽和度＞95%以上。(6)術后護理。術后積極進行心理護理及健康教育和積極有效的止痛。嚴密觀察患者生命體征及精神狀況，如意識障礙，早期進行耐心的解釋，語言要親切，分散他們的注意力，讓家屬多陪伴患者，以減輕患者的不良心理情緒。如出現(xiàn)躁動或過激行為，則實施專人看護，放床欄，必要時固定患者，防止墜床，保證患者的安全，避免出現(xiàn)非醫(yī)療性安全事故。根據(jù)譫妄的不同程度向主治醫(yī)師匯報，給予及時有效的藥物治療。

1.3 效果觀察

比較兩組患者術后譫妄的發(fā)生情況，及術后5 d患者譫妄緩解狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理及分析，計數(shù)資料進行兩獨立樣本χ2檢驗，等級資料進行兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄癥狀比較(表1)

表1 兩組患者術后譫妄發(fā)生情況的比較(例)

表1顯示，護理干預組有癥狀8例，無癥狀32例;常規(guī)治療組有癥狀20 例，無癥狀20 例，兩組比較P=0.0062，P ＜0.05。

2.2 兩組患者干預后5 d譫妄癥狀緩解情況比較(表2)

表2 5 d后兩組患者譫妄癥狀緩解情況(例)

3 討論

譫妄是突發(fā)疾病，往往有多種誘因，老年高齡是全麻術后發(fā)生譫妄的高危因素，與老年人的身體機能下降，藥物在體內代謝、消除慢相關。阮靜等指出大于65歲的老年患者術后譫妄發(fā)生率較年輕人高4～10倍，大于75歲患者則較65～75歲患者高3倍［2］，與術后疼痛、低氧血癥也存在關系。本組有1例患者術后未行麻醉鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)極度煩燥不安、意識障礙，自行拔除尿管及切口引流管，經追加麻醉鎮(zhèn)痛和高壓氧治療后，癥狀消失，配合治療。譫妄發(fā)生的病理生理學機制仍不清楚，目前認為譫妄與大腦氧化代謝的降低，特別是與額葉前部氧化代謝的降低關系密切，由多種因素造成中樞神經遞質系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。手術應激、疼痛刺激、睡眠剝奪、低氧血癥、環(huán)境因素、低蛋白血癥、藥物因素、感染因素等都是譫妄的誘因［3］。圍手術期睡眠功能障礙、疼痛刺激和感染，均與譫妄的發(fā)生關系密切［4］。與麻醉過淺，鎮(zhèn)痛不全，疼痛和氣管插管刺激，膀胱脹滿等也有關［5］。在研究中，術后譫妄的預防和治療過程中，除了積極治療原發(fā)病，營養(yǎng)支持、對癥等治療外，術前、術后針對譫妄的誘因進行系統(tǒng)的護理干預尤為重要。術前細心的醫(yī)護溝通，消除患者的心理恐懼，提高患者的心理耐受能力，取得患者的配合，可減少術后的躁動［6］。術中、術后避免肢體長時間的受壓導致的肢體發(fā)僵不適、靜脈回流緩慢，保證大腦組織充分的供氧，能為患者提供有利于身心恢復的環(huán)境，減少譫妄的發(fā)生。術后譫妄首先采取非藥物治療護理措施，當發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術前不存在的意識障礙時，應提高警惕，加強護理巡視，與患者多溝通，多與家屬解釋，讓患者和家屬理解是全麻術后的一種并發(fā)癥，經處理后可完全消失的，以消除恐懼的心理。積極主動有目的的心理支持，能使患者保持與維護良好情緒，有助于譫妄癥狀的改善。

系統(tǒng)的護理干預其心理支持作為一種特殊的治療手段，針對一定的精神癥狀其影響有時超過藥物，需要盡義務解答患者及家屬的問題，需要盡其所能給予幫助［7］。當譫妄癥狀已影響自身或他人的安全以及影響治療實施時，應報告醫(yī)師采用必要的鎮(zhèn)靜藥物治療。以控制患者的過度激動和興奮等過激行為。但鎮(zhèn)靜藥物對譫妄具有雙重作用，既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀，但也會導致患者智力、理解力下降，甚至增加患者的自殘機率和抑郁，因此，護理上要特別注意安全，在使用氯丙嗪、安定等鎮(zhèn)靜藥后要專人陪護，防止跌傷。盡量避免使用保護性約束具，防止加重患者的不良心理。

在本觀察研究中，對全麻術后的老年患者造良好安靜環(huán)境，術后充分止痛，嚴格控制感染，增加組織氧供，維護電解質平衡，盡早的實施護理干預，可明顯降低譫妄發(fā)生率和促進患者的康復。

［1］陳 煒，李旭娟，黃滿麗，等.對譫妄診斷標準的研究［J］.中華精神科雜志，2003，36(4):2271.

［2］阮 靜，皋 源，杭燕南.全麻后中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥［J］.中國醫(yī)藥導刊，2007，9(5):387 －90.

［3］李 娜，許秀峰.老年患者術后譫妄的研究進展［J］.中國老年學雜志，2008，18(28):1867.

［4］馬 宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系［J］.國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊，2003，24(5):305.

［5］張雪紅，夏燕飛.全麻患者蘇醒期嚴重譫妄的處理與護理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13(24):3343.

［6］高 輝.術前心理指導對全麻蘇醒期躁動及惡心嘔吐的影響［J］.中國臨床醫(yī)師，2006，34(2):46 －47.

［7］崔 貫.心理干預對甲亢所致精神障礙的分析［J］.護士進修雜志，2003，18(11):1045.