ISR治療低位直腸癌四例臨床報告并國內(nèi)文獻復(fù)習

張守亮，陳志紅，馬 圭，林建揚

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002）

低位直腸癌約占直腸癌的70%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療多是腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Abdominoperineal resection，APR)，需在左下腹行結(jié)腸造口作為永久性人工肛門，術(shù)后由于護理不便和心理原因不易為患者接受。新近開展的ISR既能達到直腸癌的根治要求，又能保留肛門功能，局部復(fù)發(fā)率不高于APR，5年生存率不低于APR[1]，為越來越多的外科醫(yī)生所接受。現(xiàn)將我科近兩年四例ISR治療低位直腸癌的臨床結(jié)果報告報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年1月至2011年1月對4例低位直腸癌患者行括約肌間直腸切除術(shù)（ISR），其中男2例，女2例，年齡46～62歲，平均56.5歲。4例均為腫塊型，2例為絨毛狀腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并局部癌變，2例為中分化腺癌。腫瘤下緣距肛緣2.0～4.5 cm，腫瘤平均直徑4.9 cm。術(shù)前MRI確定腫瘤局限于直腸壁內(nèi)，無排便功能障礙，無遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 全麻下取截石位，首先經(jīng)腹于腸系膜下動脈根部結(jié)扎、切斷血管，清掃NO.253淋巴結(jié)，采用全直腸系膜切除技術(shù)（Total mesorectal excision，TME）游離直腸及其系膜達肛提肌水平，在外括約肌環(huán)和腸壁或內(nèi)括約肌之間向下分離1～2 cm，同時保留盆腔植物神經(jīng)；其次是經(jīng)肛門手術(shù)，擴肛四指，于肛周3點、6點、9點、12點分別縫合牽引肛緣皮膚，輔以Park拉鉤顯露手術(shù)野，距腫瘤下緣2 cm垂直于直腸肛管長軸切開齒狀線或肛管皮膚，切開前于預(yù)定切線處注射稀釋的去甲腎上腺素(1∶2 000 000)防止術(shù)中出血。荷包縫合關(guān)閉肛管。于內(nèi)外括約肌間溝向上分離與腹部手術(shù)組會師，按后壁、兩側(cè)壁、前壁順序分離，將直腸和內(nèi)括約肌全部或部分整塊切除，把遠切緣、側(cè)切緣送快速冰凍切片檢查確定無癌細胞殘留；最后將乙狀結(jié)腸從肛門拖出，行乙狀結(jié)腸與肛管端端吻合，必要時游離脾曲以保證吻合口無張力，肛門內(nèi)放置肛管減壓引流。

表1 國內(nèi)ISR文獻資料

2 結(jié)果

2例絨毛狀腺瘤局部癌變行ISR，有1例術(shù)后一周吻合口局部裂開、糞污，保守治療痊愈；另1例術(shù)后12 d吻合口瘺大便，局部沖洗+引流+支持治療痊愈，PTNM分期均為PT1N0M0；2例中分化腺癌行ISR+末端回腸造口，無吻合口瘺等并發(fā)癥，3～4個月后回腸造口回納，PTNM分期均為PT2N0M0。4例均無圍手術(shù)期死亡，隨訪6～24個月，無局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。肛門功能按Kirwan分級[2]評價，1級：正常；2級：無法控制排氣；3級：偶然小量糞污；4級：經(jīng)常糞污；5級：排便失禁。術(shù)后6～12個月肛門功能Kirwan分級1～2級。

3 國內(nèi)文獻復(fù)習

以“低位直腸癌、括約肌間直腸切除術(shù)”為檢索詞，中國知網(wǎng)（www.cnki.net）及維普資訊（www.cqvip.com）數(shù)據(jù)庫中1999-2010年間共檢索并篩選7篇相關(guān)文獻（見表1）。

尹路等[3]報告14例ISR，其中高分化腺癌8例，中分化腺癌6例，附加末端回腸造口，術(shù)中病理檢查明確所有患者近、遠、側(cè)切緣陰性，認定R0切除；隨訪4～24個月，1例術(shù)后13個月局部復(fù)發(fā)；造口回納3個月，85.7%（12/14）的患者肛門功能分級Kirwan1～2級。叢進春等[4]報告25例ISR，T1期3例，T2期22例，術(shù)后患者的肛門功能短期內(nèi)不如低位前切除術(shù)，但長期結(jié)果可以接受。王雪等[5]報告11例ISR，其中高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，術(shù)中病理檢查明確所有患者遠側(cè)切緣陰性，術(shù)后吻合口出血1例，吻合口瘺2例，隨訪9～30個月，局部復(fù)發(fā)2例，術(shù)后6個月81.8%（9/11）的患者肛門功能良好。郭志義等[6]報告23例ISR，其中高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌1例，術(shù)中病理證實遠、近、環(huán)周切緣陰性，術(shù)后吻合口瘺1例，保守治療痊愈。隨訪3～24個月無局部復(fù)發(fā)，1例術(shù)后1年肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年95.7%（22/23）的患者肛門功能基本滿意。魏廣輝等[7]報告47例ISR，結(jié)腸造口15例。無手術(shù)中死亡，1例術(shù)后20 d吻合口瘺，保守治療兩周痊愈。切口感染2例，肛門狹窄2例；隨訪3個月～8年，2例局部復(fù)發(fā)，術(shù)后1年獲得隨訪35例，74.3%（26/35）的患者肛門功能Kirwan分級1～2級。何楠等[8]報告28例ISR，未做回腸造口，無圍手術(shù)期死亡，無下切緣和側(cè)方癌殘留；吻合口微小瘺3例，吻合口出血1例，均保守治療痊愈；吻合口復(fù)發(fā)2例，改行APR；術(shù)后11個月肝轉(zhuǎn)移1例，目前帶瘤生存，術(shù)后1年肛門功能滿意率為85.7%（Willians分級1～2級，與Kirwan分級類似）。王寶枝等[9]報告10例ISR，均做回腸造口，術(shù)后3～12個月回納，平均隨訪12個月，1例局部復(fù)發(fā)，3～6個月后患者肛門功能滿意。

4 討 論

直腸癌手術(shù)治療的主要目的是：根治腫瘤、盡可能延長生命和保留肛門、提高生活質(zhì)量。目前對于腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸癌，因擔心遠切緣不能達到根治要求、潛在的局部復(fù)發(fā)和肛門功能障礙，臨床上一般選擇APR。1992年Braun報道了ISR治療腫瘤下緣距肛緣＜5 cm的低位直腸癌，保留了肛門，對傳統(tǒng)的APR提出了挑戰(zhàn)。人們最大的擔心是ISR會導(dǎo)致較高的局部復(fù)發(fā)和肛門功能障礙。Wibe等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對T1、T2期直腸癌患者，只要遠切緣在2 cm以上，ISR和APR術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和長期存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，ISR術(shù)后的肛門有短暫的功能不全，但大多數(shù)能恢復(fù)正常。Rullier等[11]10余年對92例T1～T3期低位直腸癌患者實施ISR，局部復(fù)發(fā)率為2%，5年生存率為81%。Saito等[12]一組ISR研究5年總體生存率為91.9%，造口回納術(shù)后93%的患者肛門功能Kirwan分級1～2級。實踐表明對早中期低位直腸癌患者，ISR是可行的一種保肛手術(shù)。

4.1 ISR的理論基礎(chǔ) ISR有其解剖學(xué)基礎(chǔ)：內(nèi)括約肌終端低于齒狀線約1 cm，在內(nèi)括約肌終端與外括約肌皮下部之間有一肌間溝，少有血管，容易經(jīng)肛分離，是ISR手術(shù)入路的解剖標志。切除部分或全部內(nèi)括約肌可使得遠切緣延長2 cm左右，因此對距肛緣＜5 cm的直腸癌，ISR可達到根治性要求。ISR有其病理學(xué)基礎(chǔ)：97%的直腸癌向遠端浸潤一般不超過2 cm[13]，高中分化者向遠端浸潤極少超過1 cm，對局限于內(nèi)括約肌內(nèi)的低位直腸癌，ISR理論上可達到R0切除。ISR有其生理學(xué)基礎(chǔ)：肛門直腸功能依賴于盆底肌、肛門內(nèi)外括約肌及其支配神經(jīng)的結(jié)構(gòu)與功能的完整性。肛管靜息壓主要由內(nèi)括約?。?5%）、肛墊（15%）和外括約?。?0%）共同產(chǎn)生，內(nèi)括約肌僅對肛管遠端1/3的肛管靜息壓起作用。切除部分或全部內(nèi)括約肌，肛管靜息壓有一定程度的下降[14]，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感，但在術(shù)后1年基本消失[12]。

4.2 ISR的適應(yīng)證和手術(shù)要點 ISR是針對低位直腸癌的極限保肛手術(shù)，目前其適應(yīng)證主要有：①腫瘤下緣距肛緣＜5 cm（或距齒狀線＜2 cm）的高中分化直腸癌、直腸惡性間質(zhì)瘤、廣基的直腸腺瘤或腺瘤癌變；②術(shù)前MRI明確腫瘤局限于直腸壁或內(nèi)括約肌內(nèi)；③無肛門排便障礙；④無遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前正確評估腫瘤的位置、浸潤深度極為重要。直腸MRI在T分期的準確率可達88%～100%，還可預(yù)測環(huán)周切緣、外括約肌是否受累[15]。因此，術(shù)前需常規(guī)檢查直腸MRI。結(jié)合自身經(jīng)驗，我們認為ISR手術(shù)要點有：①正確識別內(nèi)外括約肌間隙，避免盲目剝除直腸黏膜；②術(shù)中冰凍切片檢查遠切緣、環(huán)周切緣無癌殘留；③精細的結(jié)腸肛管吻合。我們有2例未做回腸造口，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，教訓(xùn)深刻。國內(nèi)119例未做預(yù)防性造口ISR中，吻合口瘺發(fā)生率達5.9%。因此，對老年、營養(yǎng)不良患者，建議回腸造口預(yù)防吻合口瘺。

4.3 ISR的手術(shù)類型 Yamada等[16]認為根據(jù)腫瘤距肛緣距離的不同，ISR可分為完全內(nèi)括約肌切除術(shù)(Total ISR)、次全內(nèi)括約肌切除術(shù)(Subtotal ISR)和部分內(nèi)括約肌切除術(shù)(Partial ISR)。Total ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在括約肌間溝，Subtotal ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在括約肌間溝和齒狀線之間，而Partial ISR的肛門內(nèi)括約肌遠切緣在齒狀線。Total ISR術(shù)后患者對排便的控制差于Subtotal ISR和Partial ISR。王寶枝等[9]也有類似報道。因此，Total ISR需嚴格掌握適應(yīng)證。

5 結(jié)語

目前ISR僅適于分化程度較好、腫瘤浸潤深度局限在直腸壁或內(nèi)括約肌內(nèi)的低位直腸癌患者。在確保同樣生存率的前提下，ISR為患者提供了一個形態(tài)類似且功能逐步改善、甚至正常的肛門。但是，有關(guān)ISR研究的手術(shù)例數(shù)仍較少,隨訪時間也較短；因此，迫切需要進行更大樣本、前瞻性、隨機對照的臨床研究，以明確ISR的臨床效果。

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