穆錦巍 李 霞 竇秀梅 祖德貴

隨著CT增強(qiáng)檢查的廣泛開展，碘對(duì)比劑的應(yīng)用逐漸增多。雖然非離子型碘對(duì)比劑已逐步代替離子型碘對(duì)比劑并在使用中占據(jù)了主導(dǎo)地位，但由于CT增強(qiáng)檢查的人數(shù)劇增，不良反應(yīng)的發(fā)生也隨之增加，在非離子型碘對(duì)比劑產(chǎn)品說明中明確標(biāo)注其不良反應(yīng)發(fā)生率為3.13%。經(jīng)臨床觀察，對(duì)藥物及食物有過敏史者在注射對(duì)比劑時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)的概率較大。因此，針對(duì)有過敏史者在使用對(duì)比劑前給予地塞米松減少不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年12月間在我院進(jìn)行CT檢查中有過敏史者800例。其中男性483例，女性317例，年齡28～65歲，平均年齡為48歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：需使用對(duì)比劑有過敏史者；排除標(biāo)準(zhǔn)：無任何過敏史者。按CT檢查的時(shí)間順序隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組400例和實(shí)驗(yàn)組400例，兩組患者年齡、文化程度、性別、體重及過敏史比較無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比劑和地塞米松均使用同一批號(hào)。

1.2 設(shè)備與方法

采用GE公司的64層螺旋CT機(jī)掃描，應(yīng)用Urich雙筒高壓注射器注射，使用BD密閉式靜脈留置針20～22 G穿刺開放經(jīng)脈通路，注射速率為5 ml/s。使用對(duì)比劑為370碘普羅胺(優(yōu)維顯)90 ml。

1.2.1 對(duì)比劑注射方法

先用20 ml生理鹽水進(jìn)行預(yù)注射觀察靜脈通路通暢之后給予對(duì)比劑90 ml并同時(shí)注射生理鹽水20～40 ml。

1.2.2 地塞米松預(yù)防注射對(duì)比方法

試驗(yàn)組患者于檢查前5 min靜脈推注地塞米松10 mg+生理鹽水4 ml；對(duì)照組直接注射對(duì)比劑，觀察兩組患者注射對(duì)比劑后不良反應(yīng)的發(fā)生及程度。

1.3 對(duì)比劑不良反應(yīng)分級(jí)

根據(jù)“美國(guó)放射學(xué)會(huì)2008年修訂的碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)分型標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)比劑不良反應(yīng)分為輕度、中度、重度3級(jí)(見表1)。

表1 美國(guó)放射學(xué)會(huì)2008年修訂的碘對(duì)比劑過敏反應(yīng)分型標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本組資料為計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在兩組患者中，試驗(yàn)組患者于檢查前5 min靜脈推注地塞米松10 mg＋生理鹽水4 ml，結(jié)果400例有過敏史的患者注射對(duì)比劑后2例發(fā)生輕度不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)惡心、干嘔癥狀，飲用溫水后5 min緩解，另1例出現(xiàn)頭皮搔癢合并頭皮處蕁麻疹，立即飲用大量溫水同時(shí)回病房繼續(xù)觀察，于注射后30 min自行緩解。對(duì)照組出現(xiàn)37例不良反應(yīng)。其中出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)者30例，中度不良反應(yīng)者6例，重度不良反應(yīng)者1例。輕度不良反應(yīng)患者中有18例為單純蕁麻疹，給予靜脈推注地塞米松10 mg，于注射后30～50 min緩解；7例表現(xiàn)為寒顫，給予保暖飲用熱水20 min后緩解；5例患者出現(xiàn)嘔吐、眩暈癥狀，給予靜脈推注地塞米松10 mg并飲水20～30 min后緩解。中度不良反應(yīng)患者6例中5例為顏面部水腫；1例為輕度喉頭水腫，給予吸氧、靜脈推注地塞米松10 mg并送急診室進(jìn)一步觀察對(duì)癥治療。重度不良反應(yīng)者1例給予急救。兩組比較有顯著性差異(x2= 33.01,P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率n(%)

3 討論

3.1 過敏史與碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的關(guān)系

碘對(duì)比劑過敏與體質(zhì)有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[1-3]記載，無論任何類型的對(duì)比劑，過敏體質(zhì)者(既往有實(shí)物或藥過敏史)的藥物過敏較正常人高4～10倍，注射碘對(duì)比劑時(shí)有過敏史者發(fā)生不良反應(yīng)的概率是既往無過敏史者的4倍，本研究結(jié)果符合此結(jié)論。

3.2 碘過敏發(fā)生機(jī)制

碘過敏反應(yīng)多為速發(fā)型過敏反應(yīng)，亦稱為I型過敏反應(yīng)，由免疫球蛋白G(IgG)或免疫球蛋白M(IgM)參與介導(dǎo)的免疫復(fù)合物過敏反應(yīng)[4-6]。因?yàn)榈鈱?duì)比劑進(jìn)入人體后迅速與體內(nèi)免疫球蛋白E(IgE)相結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放出組織胺或類組織胺物質(zhì)，從而釋放生物活性介質(zhì)，包括組織胺、激肽原酶(釋放緩激肽)、白三烯、血小板活化因子、前列腺素D2等，從而引發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張(如蕁麻疹)、平滑肌收縮(如過敏性休克)、通透性增加和腺體分泌增多(如哮喘、變態(tài)反應(yīng)性鼻炎)。過敏體質(zhì)者特異性IgE形成的能力較常人高；IgA的形成水平較正常人低，致使無力抵抗外來過敏原進(jìn)入人體；體內(nèi)IgG或IgM水平較低不能與IgE競(jìng)爭(zhēng)靶細(xì)胞上的受體。由此可見,有過敏史者其發(fā)生過敏反應(yīng)率增高。

3.3 有過敏史者的預(yù)防用藥

由于碘過敏試驗(yàn)的陰性結(jié)果不能完全排除發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性，同時(shí)碘過敏試驗(yàn)本身可以導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此，歐美國(guó)家藥典均聲明無需做碘過敏試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)比劑使用指南同樣不推薦行碘過敏試驗(yàn)[1]。碘普羅胺(優(yōu)維顯)的產(chǎn)品說明書也注明“不推薦或不建議使用小劑量對(duì)比劑做過敏試驗(yàn)”。故認(rèn)為,預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生重要手段是：應(yīng)用預(yù)防用藥—地塞米松。

Laroche等[4]報(bào)道了使用皮質(zhì)類固醇激素，使過敏反應(yīng)由4.9%降到1.7%，因此給予激素類藥物。從表2即可看出,針對(duì)有過敏史的過敏體質(zhì)者注射對(duì)比劑前使用地塞米松可有效預(yù)防對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 地塞米松的作用機(jī)制

地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗毒、抗過敏等作用。既可預(yù)防對(duì)比劑的速發(fā)型反應(yīng)，又可預(yù)防遲緩性反應(yīng)，故已被臨床廣泛應(yīng)用于對(duì)抗和預(yù)防對(duì)比劑不良反應(yīng)。由于地塞米松也可出現(xiàn)不良反應(yīng)，其說明書中明確標(biāo)注如靜脈注射地塞米松可引起肛門生殖區(qū)的感覺異常和腸激惹，甚至休克等過敏反應(yīng)發(fā)生。因此，應(yīng)該針對(duì)有過敏史者使用，這樣既避免了過度預(yù)防用藥又有效減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[7-8]。

CT增強(qiáng)檢查時(shí)使用對(duì)比劑發(fā)生不良反應(yīng)的因素很多，如對(duì)比劑的濃度、應(yīng)用劑量以及患者接受對(duì)比劑時(shí)的體內(nèi)水電解質(zhì)狀態(tài)等因素，都可以引起不良反應(yīng)的發(fā)生。試驗(yàn)組2例發(fā)生輕度不良反應(yīng)的患者，均在檢查前6 h內(nèi)未飲水，且發(fā)生不良反應(yīng)后飲用大量溫水后都有所緩解，故判斷與體液相關(guān)，本組實(shí)驗(yàn)中沒有探討有待于進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

通過臨床觀察，針對(duì)有過敏史者在注射碘對(duì)比劑前使用地塞米松預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生是有效的，既能減少對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，又避免了地塞米松濫用及減少其不良反應(yīng)發(fā)生概率。

[1]麥愛歡,張國(guó)英,童玲,等.關(guān)于安全應(yīng)用碘造影劑的護(hù)理調(diào)查與探討[J].中華國(guó)際護(hù)理雜志,2004(8):563-564.

[2]鄭妙瓊,莊惠玲,孫冀芳.碘對(duì)比不良反應(yīng)與過敏史相關(guān)性的臨床觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(12):2221,2229.

[3]陳星榮.造影劑及其不良反應(yīng)研究的進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè),1987,10(5):257-261.

[4]Laroche D, Aimone-Gastin I, Dubois F,et al. Mechanisms of severe, immediate reactions to iodinated contrast material[J].Radiology,1998,209(1):183-190.

[5]Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM,et al. Pretreatment with corticosteroids to prevent adverse reactions to nonionic contrast media[J]. AJR Am J Roentgenol,1994,162(3):523-526.

[6]Ring J, Rothenberger KH, Clauss W.Prevention of anaphylactoid reactions after radiographic contrast media infusion by combined histamine H1-and H2-receptor antagonists: results of a prospective controlled trial[J]. Int Arch Allergy Appl Immunol,1985,78(1):9-14.

[7]馬素文,李坤成.地塞米松預(yù)防碘普羅胺過敏反應(yīng)的調(diào)查研究[J].華夏醫(yī)學(xué)2007,9(3):103-105.

[8]孔瓊,余英莉,劉細(xì)云,等.護(hù)士應(yīng)重視地塞米松過敏反應(yīng)[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(11):691.