余汝林

湖北省紅安縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北黃岡 438400

神經(jīng)外科患者圍手術期高血壓能夠引起顱內(nèi)出血和住院時間延長[1]，導致預后不良和住院費用增加，尤其是合并高血壓的患者。所以，一種能夠提高血流動力學穩(wěn)定性的麻醉技術對于減少患者相關并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）屬于 α-2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、拮抗交感神經(jīng)和止痛作用，可能是一種潛在的可用于神經(jīng)外科患者麻醉的輔助用藥[2]。本研究以施行開顱手術的患者為研究對象，探討在常規(guī)麻醉方法的基礎上加用DEX是否會提供一個更穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境，為提高神經(jīng)外科患者的麻醉質量，減少術中、術后并發(fā)癥提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年9月～2011年3月在我院擇期或限期行開顱手術的神經(jīng)外科患者60例作為研究對象，其中，男37例，女 23 例；年齡 19～63 歲，平均（49.1±13.7）歲；疾病種類包括腦外傷、腦腫瘤和腦血管瘤。根據(jù)術中是否應用DEX和安慰劑將患者隨機分為DEX組和安慰劑組。明顯實驗室檢查異常、高度房室傳導阻滯或對所用藥物過敏的患者排除在外。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術中使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測儀判斷麻醉深度。在誘導之前建立靜脈通道，面罩吸氧后，應用利多卡因、異丙酚和芬太尼進行全身麻醉誘導，氣管插管在應用維庫溴銨后完成。誘導完成后建立無創(chuàng)動脈血氣監(jiān)護，患者處于一種輕度的過度通氣狀態(tài)[PaCO228～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。DEX 或安慰劑在氣管插管后開始使用，DEX組先給予DEX的負荷劑量1 μg/kg，給藥時間超過 10 min，隨后以 0.5 μg/（kg·h）的速度連續(xù)給藥。 安慰劑組給予相同體積的生理鹽水。麻醉狀態(tài)以七氟烷和瑞芬太尼維持，必要時可加用芬太尼。DEX或安慰劑在手術結束前大約20 min停用。所有患者接受昂丹司瓊4 mg并進行常規(guī)的神經(jīng)肌肉阻滯術的逆轉。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2.2 血流動力學指標監(jiān)測與處理 監(jiān)測的主要血流動力學指標為收縮壓 （systolic blood pressure，SBP） 和心率（heart rate，HR），收縮壓要求控制的目標范圍為90～130 mm Hg，心率要求控制的目標范圍為50～90次/min。當出現(xiàn)下列情況時需要進行處理：①低血壓：SBP＜90 mm Hg；②高血壓：SBP＞130 mm Hg；③心動過緩：HR＜50 次/min；④心動過速：HR＞90次/min。允許麻醉師在任何時間通過調(diào)整七氟烷濃度，改變?nèi)鸱姨崴俣纫约敖o予芬太尼、麻黃堿、去氧腎上腺素、拉貝洛爾、肼屈嗪和美托羅洛爾等藥物治療血流動力學紊亂。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集和處理 從Phillips IntelVue監(jiān)測儀和Drager 6000麻醉機獲得術中血流動力學數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)采集頻率為30次/min，得到相應的SBP-時間曲線和HR-時間曲線并儲存在電腦中。所有的連續(xù)信號（如SBP、HR）通過中值濾波器處理來降噪和保存邊緣。收集數(shù)據(jù)后，計算單位時間（h）內(nèi)SBP-時間曲線和HR-時間曲線中SBP或HR超出目標范圍（SBP＞130 mm Hg或＜90 mm Hg，HR＞90 次/min或＜50次/min）的藥時曲線下面積（area under the curve，AUC），該面積為評價術中血流動力學穩(wěn)定的最佳標準[3-4]，能夠分析一種麻醉方法維持SBP和HR在目標范圍的總體效力，是一個全面反映血流動力學是否穩(wěn)定的評價指標。同時計算收縮壓和心率的變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件做統(tǒng)計分析，所有的檢驗均為雙側檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標準差 （）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量（如AUC）用中位數(shù)和四分位間距表達。兩組之間正態(tài)分布的資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標比較

DEX組的AUCSBP＞130mmHg較安慰劑組明顯較小，其余指標未見差異，見表2。

2.2 兩組術中管理情況比較

DEX組的瑞芬太尼用量以及需用藥物調(diào)節(jié)血壓的患者較安慰劑組少，見表3。需用的降壓藥物包括拉貝洛爾、美托洛爾、肼屈嗪，其中，安慰劑組服用拉貝洛爾20例，美托洛爾2例，肼屈嗪10例；DEX組服用拉貝洛爾12例，美托洛爾3例，肼屈嗪6例。需用的升壓藥物包括去氧腎上腺素、麻黃堿，其中，安慰劑組服用去氧腎上腺素7例，麻黃堿10例；DEX組服用去氧腎上腺素7例，麻黃堿3例。

表2 兩組術中血流動力學指標比較

表3 兩組術中管理情況比較（）

表3 兩組術中管理情況比較（）

組別 七氟烷（%） 瑞芬太尼（μg/kg）BIS 手術時間（h）拔管時間（min）清醒時間（min）安慰劑組（n=30）DEX 組（n=30）t/χ2值P值1.28±0.391.13±0.371.3240.21527.2±13.420.5±11.72.3810.031芬太尼（μg/kg）2.8±1.62.4±1.31.4960.175需用降壓藥物患者[n（%）]24（80.0）14（46.7）19.2500.001需用升壓藥物患者[n（%）]15（50.0）10（33.3）15.7200.02648.8±7.646.9±8.60.9270.3373.2±1.23.4±1.10.3470.92710.8±5.511.9±6.00.6470.62818.7±8.522.5±10.21.5030.142

3 討論

本試驗是一個隨機的、具有安慰劑對照的前瞻性研究，目的是探討在常規(guī)麻醉方法的基礎上加用DEX是否能夠提高開顱手術患者的血流動力學穩(wěn)定。麻醉方法控制術中動脈壓和心率的效力通過計算這些參數(shù)在目標值范圍（90 mm Hg≤SBP≤130 mm Hg，50次/min≤HR≤90次/min）之外的單位時間的曲線下面積和變異系數(shù)來評價。

本研究發(fā)現(xiàn)，DEX組的AUCSBP＞130mmHg與安慰劑組相比明顯減少，而心率-時間曲線下的面積無明顯差異，提示持續(xù)地給予DEX能夠提高術中動脈壓的控制，尤其是能夠減少高血壓的發(fā)生，而沒有明顯影響到心率。DEX具有降低血壓和減慢心率等副作用，但是本研究發(fā)現(xiàn)，兩組之間低于90 mm Hg和50次/min的AUC沒有明顯差異，表明加用DEX并沒有增加術中低血壓和心動過緩的發(fā)生率，提示DEX具有較高的安全性。

另外，本研究證實，加用DEX后，兩組的麻醉深度、清醒時間和拔管時間并無明顯不同，但是DEX組患者所需的瑞芬太尼的量減少，提示加用DEX后可以減少阿片類藥物的用量。同時發(fā)現(xiàn)，DEX組術中需用調(diào)節(jié)血壓藥物的患者較安慰劑組少，這也進一步提示應用DEX后增加了血流動力學的穩(wěn)定性，有助于患者更平穩(wěn)地度過手術期。開顱手術術中血壓升高的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮、血漿兒茶酚胺濃度升高密切相關[5]，DEX有助于增加血流動力學穩(wěn)定性的原因可能與其減少血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平有關[6-7]。

本研究一個重要的優(yōu)點是通過連續(xù)的計算機記錄分析整個麻醉過程的各個指標，從而對血流動力學穩(wěn)定性進行一個全面的、嚴格的評價，而不僅僅是在某個事件前后的幾個時點進行動脈壓和心率的比較。同時本試驗也比較了動脈壓和心率的變異系數(shù)，這也是一個能夠反映血流動力學穩(wěn)定程度的指標，因為兩個曲線可能具有同樣的AUC，但是具有不同的形狀。本研究的缺陷在于，首先，DEX的使用是在插管之后，所以AUC和CV的分析沒有將氣管插管這一重要事件包括進去，不能夠判斷DEX對氣管插管的影響；其次，術中DEX的給予速度為0.5 μg/kg，這是一個中等大小的給藥速度，術中并沒有監(jiān)測DEX的血漿濃度值，所以這有可能由于患者代謝能力的異質性使得患者體內(nèi)的DEX有效血漿濃度不一致，從而影響試驗結果的準確性。

[1]Basali A,Mascha E,Kalfas I,et al.Relation between perioperative hypertension and intracranial hemorrhage after craniotomy[J].Anesthesiology,2000,93(2):48-54.

[2]BekkerA,Sturaitis M.Dexmedetomidine for neurosurgical surgery[J].Operative Neurosurg,2005,57(27):1-10.

[3]Nazzaro P,Seccia T,Vulpis V,et al.Measures of total stress-induced blood pressure responses are associated with vascular damage[J].Am J Hypert,2005,18(5):1226-1232.

[4]Nobre F,Mion D.Is the area under blood pressure curve the best parameter to evaluate 24-h ambulatory blood pressure monitoring data?[J].Blood Pres Monit,2005,10(7):263-270.

[5]Olsen K,Pedersen C,Madsen J,et al.Vasoactive modulators during and after craniotomy:relation to postoperative hypertension[J].J Neurosurg Anesth,2002,14(20):171-179.