劉寧海

（廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 中山 528425）

急性重癥膽管炎是由于膽道梗阻而使膽汁淤滯，從而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力迅速增高所致。肝吸蟲是一種常見的彈道寄生蟲[1]，是導(dǎo)致重癥膽管炎的元兇。在臨床上，由肝吸蟲阻塞導(dǎo)致的重癥膽管炎與由結(jié)石阻塞導(dǎo)致的重癥膽管炎有著巨大的差別，其發(fā)病比較獨特。為此，本文對22例肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎患者的臨床治療資料進行了回顧性分析，探討了肝吸蟲致重癥膽管炎的臨床治療方法，總結(jié)臨床治療肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的經(jīng)驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集了我院2007年6月至2010年12月收治的22例肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎患者的臨床診治資料。其中男性患者16例，女性患者6例，年齡26～65歲，平均年齡57.8歲。所有22例患者均有生食魚史，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，而且疼痛劇烈程度不一，疼痛常常牽涉后背或肩部。同時臨床還表現(xiàn)有不同程度的鞏膜或皮膚黃染，所有患者心率均＞120次/min，體溫≥39℃?；颊咴谌朐簳r，低血壓者為4例，入院后低血壓為6例，其中合并腹脹者10例，肝腫大者18例，而且伴有觸痛。所有22例患者中，黃疸19例，主要以中輕度為主。

1.2 方法

診斷方法：①實驗室檢查：經(jīng)白細胞計數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，有20例患者出現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，其白細胞計數(shù)平均為（18.4±5.7）×109/L?？偰懠t素升高者為21例，而且20例患者的直接膽紅素和間接膽紅素都表現(xiàn)為升高征象。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者為20例，其平均值為：（132.65±25.33）U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高者為21例，平均值為：（147.52±25.32）U/L，天冬氨基氨酸轉(zhuǎn)移酶升高者為21例，平均值為：（151.28±30.17）U/L，堿性磷酸酶升高者為20例，平均值為：（285.25±35.12）U/L。經(jīng)過大便涂片檢查全部發(fā)現(xiàn)蟲卵陽性。②影像學(xué)方法：經(jīng)過B超檢查，22例患者全部發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管回聲改變，提示回聲增強者21例，提示肝左葉腫大者20例，膽管非比例擴張擴大者為18例，有10例患者可見團狀的軟組織密度影，而且不隨體位的變化而變化。使用CT檢查者為21例，發(fā)現(xiàn)膽管呈均勻擴張趨勢，而且管徑的大小比較接近。而且有9例患者出現(xiàn)有團狀的軟組織密度影。經(jīng)過MR檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張者19例，末鞘膽管擴張者為2例，肝外膽管擴張者為1例，而且患者的膽總管及膽囊內(nèi)有充盈的缺損性低信號出現(xiàn)[2]。

治療方法：對所有首先進行保守治療，進行觀察，然后根據(jù)患者的實際情況再選擇進一步的治療方法。首先，對患者禁食，對胃管進行減壓[3]，使用藥物進行解痙鎮(zhèn)痛治療，同時聯(lián)合使用抗生素進行抗病菌感染治療。如果患者的病情有所緩解，則可恢復(fù)飲食，然后給予吡喹酮進行口服治療，劑量為：25mg/kg，每天3次，連續(xù)使用2d。如果患者的進行保守治療后病情沒有緩解或是呈現(xiàn)加重趨勢，則對患者采取外科手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)，膽總管探查T型管引流術(shù)，在腹腔鏡的指導(dǎo)下進行膽囊切除，在患者恢復(fù)飲食后使用吡喹酮進行驅(qū)蟲治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)處理軟件，使用t檢驗，數(shù)據(jù)記錄方式為（±s），以P＜0.05作為具有顯著統(tǒng)計差異。

2 結(jié) 果

所有22例患者中，行內(nèi)科保守治療者10例，治愈9例，死亡1例，治愈率為90.0%，平均住院天數(shù)為（17.4±2.6）d；行外科手術(shù)治療者12例，全部治愈，治愈率為100.0%，住院天數(shù)為（15.4±1.6）d。具體見表1。

表1 22例患者治療結(jié)果

3 討 論

肝吸蟲主要寄生在人體的肝內(nèi)中、小膽道中，同時也偶見于肝外膽管、膽囊和胰管中。其發(fā)生率以沿海地區(qū)為高，主要與其飲食方式有極大的相關(guān)性。在臨床上，其癥狀大多表現(xiàn)為上腹隱痛，腹瀉等。肝吸蟲可以刺激膽管，使得管壁增生變厚，然后在膽管內(nèi)以蟲體為中心形成結(jié)石，然后阻塞膽管而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管梗阻擴張，從而感染發(fā)生膽管炎。肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的臨床診斷率不高。主要是因為醫(yī)師對肝吸蟲病的重視不夠所致，而且由于肝吸蟲卵小，在臨床檢查時容易造成漏診。從本文的資料來看，經(jīng)過B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小膽管呈現(xiàn)廣泛擴張的現(xiàn)象，出現(xiàn)膽管壁回聲增強，同時伴有液性回聲帶。經(jīng)過CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)肝被膜下末梢小膽管呈廣泛擴張，但肝外膽管擴張較小。從膽道造影檢查來看，其主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管均勻、廣泛的擴張[4]，其中以Ⅲ～Ⅳ級膽管擴張尤為明顯。但是大多數(shù)的患者僅存在比較散的數(shù)支肝內(nèi)小膽管擴張，表現(xiàn)癥狀不典型，因此而缺乏特異性的臨床癥狀而極易被醫(yī)師所忽視，造成漏診。在臨床上，十二指腸液蟲卵檢查對肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的最可靠的手段，而ERCP則無論是診斷還是沖洗引流都是比較重要的手段。

本文根據(jù)患者的具體情況進行有效的治療方法選擇，臨床效果比較好。在保守治療中使用抗炎解痙治療，其可以很快的控制癥狀，但是比較容易復(fù)發(fā)，而加用吡喹酮進行驅(qū)蟲治療后效果相當(dāng)顯著。這是因為吡喹酮可以是肝吸蟲的蟲體瞬間強烈的攣縮，從而增加了蟲體細胞膜的通透性，使蟲體細胞內(nèi)鈣離子喪失而達到驅(qū)蟲的目的。對于保守治療效果欠佳的情況，時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，對膽囊切除手術(shù)的患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝吸蟲，必須切開膽總管充分沖洗引流，否則治療效果一定會受到影響。因為肝吸蟲會刺激膽管分泌，使得患者在術(shù)后出現(xiàn)大量的膽汁經(jīng)T管排出。而且對于這樣的患者，應(yīng)當(dāng)注意保持水和電解質(zhì)的平衡。而且在術(shù)后要注意對膽嘍并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后要經(jīng)T管對彈道進行反復(fù)沖洗，以防止蟲體阻塞導(dǎo)致膽道壓力增加。由于手術(shù)過程中，肝內(nèi)小膽管多有擴張，進行肝切除時要對肝斷面須做嚴密結(jié)扎和縫閉，否則容易發(fā)生膽嘍。T管拔除前要進行驅(qū)蟲治療，防止大量蟲體堆積使得膽總管再發(fā)梗阻。

肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的最大病理特點是：肝吸蟲充塞肝內(nèi)外膽管，導(dǎo)致膽管及周圍發(fā)生急性的炎性反應(yīng)，而且患者沒有明確的梗阻點及膽道擴張，使用內(nèi)科保守治療一般都會有比較好效果。如休息，抗生素治療，禁食，解痙治療，止痛治療及消炎利膽等，同時在病情緩解后使用吡喹酮進行驅(qū)蟲治療，治愈率是比較高的?？傊瑢τ诟挝x阻塞致重癥膽管炎的患者，臨床使用B超、CT及MR的診斷率都比較高，診斷結(jié)果比較理想。在治療上，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進行選擇，臨床資料顯示外科手術(shù)治療的效果要略好一些，但差異不顯著，但是進行內(nèi)科保守治療的患者如果癥狀緩解緩慢或是不緩解者要及時進行手術(shù)治療，以免貽誤病情而造成患者死亡。

[1] 詹世林,陳建雄,裴世強,等.肝吸蟲病外科并發(fā)癥的診斷與治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(8):734-735.

[2] 崔冰,胡秋根,王巖.肝吸蟲性膽管炎的磁共振胰膽管成像診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2003,37(8):742-746.

[3] 鄭培秋.肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎9例治療體會[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,31(4):641-642.

[4] 謝煥琴,黃璐,呂小平.華支睪吸蟲性膽管炎56例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(32):35-36.