張占潔，于紅剛，沈磊，于皆平

（武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060）

消化性潰瘍出血是消化科最常見急癥之一，不僅需要判 斷急診病情，而且還應對其預后進行評估，并根據再出血的危險性和病死率的高低進行分級［1］。出血量在1 000mL以上的大出血病情兇險，再出血率和死亡率均更高，需要引起臨床醫(yī)生的重視［2］。Forrest分級對胃鏡下出血的征象劃分不同等級，有助于對再發(fā)出血的可能性進行判斷，從而對內鏡下治療方法的選擇和對臨床治療方法療效作出較為客觀的評價［3，4］。而Rockall評分通過年齡、休克指數、伴發(fā)病等獨立指標對消化性潰瘍大出血患者進行綜合分析［5］。但目前將兩者同時用于評價消化性潰瘍大出血預后判斷的研究尚不多，我們應用Forrest分級、Rockall評分評價一組消化性潰瘍大出血患者再出血發(fā)生率及死亡率，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年9月～2009年8月3年間收住我院的消化性潰瘍大出血患者共221例，隨訪時間為6個月。男173例，女48例；年齡16～89歲，平均年齡47.7歲，其中年齡≥65歲者56例。將221例患者分別按Forrest分級［6］和Rockall評分［5］進行分級；按Forrest分級，Ⅰa 33例，Ⅰb 79例，Ⅱa 63例，Ⅱb 37例，Ⅱc 9例；按Rockall評分，0分者6例，1分者7例，2分者11例，3分者27例，4分者21例，5分者45例，6分者40例，7分者34例，8分者17例，＞8者13例，其中，低危組分值0～2分，中危組分值3～4分，高危組分值5分以上，各有24、48、149例。

1.2 診斷標準

所有患者均因嘔血或（和）黑便就診入院，同時伴有頭暈、心悸、面色蒼白等循環(huán)障礙癥狀，臨床判斷出血量在1 000mL以上或血容量減少20%以上，血紅蛋白低于70g／L需大量補液或輸血糾正循環(huán)障礙者［7］。所有患者均經胃鏡或十二指腸鏡確診為消化性潰瘍出血。

1.3 評價方法

再出血評價標準：經初次止血治療，嘔血停止24h后再發(fā)嘔血，或黑便轉為暗紅色或鮮紅色血便，或大便轉黃后再發(fā)黑便，或經大量補液及輸血治療血壓短時間穩(wěn)定后再次出現血壓下降，或通過內鏡或外科手術證實再出血［8］。對不同Forrest分級和Rockall評分患者的再出血病例數及死亡病例數進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據采用χ2檢驗，應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，相關性采用Spearman相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

221例患者在Forrest分級下再出血率和死亡率結果見表1。不同Forrest分級患者再出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝35.34，P＝0.000）；但不同Forrest分級患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.84，P＝0.933）。Forrest分級與再出血率相關（r＝－1.000，P＝0.000），與死亡率無相關性（r＝－0.257，P＝0.623）。

表1 221例消化性潰瘍大出血患者在Forrest分級下再出血率和死亡率Tab.1 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Forrest classification

221例患者不同Rockall評分下再出血率、死亡率結果見表2。不同Rockall評分患者再出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.653，P＝0.722）；但不同 Rockall評分患者死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.335，P＝0.015）。Rockall評分與再出血率無相關性（r＝0.564，P＝0.09），與死亡率有相關性（r＝0.888，P＝0.001）。

表2 221例消化性潰瘍大出血患者的Rockall評分下再出血率和死亡率Tab.2 Rebleeding rate and mortality rate of 221patients with chronic peptic ulcer hemorrhage by Rockall score

3 討論

近年來，隨著新的抑酸藥物和生長抑素類藥物的問世和普遍應用，以及內鏡下治療方法的長足發(fā)展，消化性潰瘍大出血的治愈率不斷提高，再出血率和死亡率已逐漸下降［9，10］。但如何對危重患者的再出血及死亡預后早期進行正確判斷，并及時給予相應的處理是臨床醫(yī)生最為關心的課題［11］。我們采用Forrest分級和Rockall評分對221例消化性潰瘍大出血患者進行回顧性分析，認為這兩種評價方法對消化性潰瘍大出血患者的再出血和死亡預后判斷上各有其優(yōu)點：Forrest分級Ⅰa級者再出血率為84.85%，Ⅰb級者再出血率為51.90%，Ⅱa級者再出血率為39.68%，Ⅱb級者再出血率為21.62%，Ⅱc級者再出血率為11.11%，顯示隨著Forrest分級增高，再出血率相應升高，而死亡率無明顯變化。Forrest分級對胃鏡下出血的征象劃分不同等級，有助于對再出血進行判斷，從而對內鏡下治療方法的選擇和對臨床治療方法療效作出較為客觀的評價［3，4］。對于內鏡下所見病灶Forrest分級高度懷疑再出血者，如為ForrestⅠ級和Ⅱa級的患者可在首次內鏡檢查下即給予相應的止血治療，如局部噴灑孟氏液、1%腎上腺素液或凝血酶，出血病灶周圍注射腎上腺素或巴曲酶注射液，高頻電凝，放置止血夾，血管套扎等［12］一種或多種止血治療綜合應用，以降低再出血的發(fā)生率。Rockall評分通過年齡、休克指數、伴發(fā)病等獨立指標對消化性潰瘍大出血患者進行綜合分析［5］，本組結果表明，Rockall評分低危組和中危組患者無死亡；高危組中，評分5分者無死亡，評分6分者死亡率2.50%，評分7分者死亡率5.89%，評分8分者死亡率23.53%，評分＞8分者死亡率69.23%，隨著積分的增高，死亡率相應升高；而各評分分組間再出血率差異不顯著。因此，對Rockall評分較高的患者除了預防其再出血外，應高度重視其綜合治療［13，14］，特別對Rockall評分較高而Forrest分級風險較低的患者，更應在積極治療原發(fā)病的同時，加強監(jiān)護，預防并控制伴發(fā)病的惡化，以降低病死率。

綜上所述，我們認為Forrest分級對消化性潰瘍大出血患者發(fā)生再出血的判斷敏感性較高［15］，適用于指導臨床及胃鏡下止血治療方法的選擇。相對而言，Rockall評分對消化性潰瘍大出血患者死亡風險的估計更具靈敏性，隨著評分的增加，死亡率相應增高，適合于指導老年患者或合并伴發(fā)癥患者臨床治療方案的制定及預后的判斷［16］，特別對于Rockall評分較高而胃鏡下出血情況不嚴重的患者尤其具有指導意義。

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