包 陽,徐志云,韓 林,陸方林,徐激斌,鄒良建

(1.江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院心胸外科,江蘇揚(yáng)州,225009;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胸心外科,上海,200433)

先天性心臟病合并二尖瓣關(guān)閉不全患者的二尖瓣病變處理是否得當(dāng),直接影響合并畸形的手術(shù)矯治效果。上海長海醫(yī)院胸心外科1993年3月～2009年6月應(yīng)用二尖瓣成形術(shù)治療先天性心臟病合并的二尖瓣關(guān)閉不全147例,現(xiàn)對瓣膜成形術(shù)及其療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共147例,其中男 70例,女77例,年齡9個月～65歲,平均(25.3±15.8)歲,<12歲43例;多有程度不等的心慌、氣短及心尖部收縮期雜音;伴房顫21例 ;心胸比率0.56～0.70,平均(0.64±0.04);術(shù)前超聲心動圖檢查二尖瓣瞬時反流量為3.0～40.0 mL,平均(8.4±6.6)mL,其中3.0～5.0 mL 9例,5.1～10.0 mL 90例,>10.0 mL 48例;射血分?jǐn)?shù)(EF)36.8%～86.0%,平均(64.0±9.4)%;左室短軸縮短率(FS)17.5%～60.0%,平均(35.1±7.0)%;心功能Ⅰ級4例,Ⅱ級56例,Ⅲ級74例,Ⅳ級13例。

1.2 病變類型及病理改變

單純性關(guān)閉不全6例(4.1%),合并其他心臟畸形141例(95.9%),合并畸形有:繼發(fā)孔型房間隔缺損51例次,室間隔缺損33例次,部分房室通道46例次,動脈導(dǎo)管未閉16例次,矯正型大動脈轉(zhuǎn)位1例次,左室流出道狹窄1例次,右室流出道狹窄5例次,單心房1例次,三尖瓣閉鎖1例次,肺動脈狹窄1例次,主動脈瓣下隔膜1例次,法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后室缺殘余漏1例次。二尖瓣裝置病理改變見表1,同時有2種及2種以上改變者26例(17.7%)。

表1 二尖瓣裝置病理改變(例次)

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻淺低溫體外循環(huán)下手術(shù),冷血停搏液灌注行心肌保護(hù)。體外循環(huán)時間(28～331)min,平均(92.3±41.3)min,升主動脈阻斷時間9～189 min,平均(53.1±26.6)min。成型方法:瓣裂修補(bǔ)59例次,前瓣葉三角形切除12例次,后瓣葉矩形切除9例次,雙孔成形術(shù)7例次,腱索縮短 7例次,人工腱索 8例次,交界折疊術(shù)65例次,瓣環(huán)環(huán)縮14例次,人工環(huán)成形5例次(硬質(zhì)環(huán)4例,軟質(zhì)環(huán)1例),同時運(yùn)用2種以上成形技術(shù)者39例(26.5%)。合并其他畸形者同期行畸形矯治。

2 結(jié) 果

手術(shù)早期死亡6例(早期死亡率4.1%):4例死于多器官功能障礙綜合征(MODS),2例死于心功能衰竭。1例術(shù)后即有腎衰竭,7個月后死亡。死亡病例均合并有其他心臟畸形,其中合并室缺和房缺1例,矯正型大動脈轉(zhuǎn)位1例,法洛氏四聯(lián)癥2例,三尖瓣閉鎖并肺動脈瓣狹窄1例,部分房室通道1例,室缺并主動脈瓣下隔膜1例。手術(shù)并發(fā)癥11例(7.5%):出血再次開胸止血4例,大量胸腔積液2例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例,切口延遲愈合2例,右側(cè)肺炎1例,室缺修補(bǔ)后殘余漏再手術(shù)1例。手術(shù)后兩周復(fù)查超聲心動圖,二尖瓣瞬時反流量0～5 mL,平均(1.17±1.10)mL,其中0～1 mL 55例,1.1～3.0 mL 87例,3.1～5 mL 5例。隨訪115例,隨訪時間0.5～16.2年,平均(5.6±0.6)年。術(shù)后心功能都有不同程度改善。2例因二尖瓣反流再發(fā)分別于術(shù)后半年和1年行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)。

3 討 論

多數(shù)先天性二尖瓣關(guān)閉不全病例合并于其他先天性畸形,其中部分病例二尖瓣本身有病變,但多數(shù)病例是由于合并畸形所引起的血流動力學(xué)改變而致左室擴(kuò)大、二尖瓣相對性關(guān)閉不全。手術(shù)治療首選二尖瓣成形術(shù),不能修復(fù)者才考慮瓣膜置換術(shù)[1]。對于合并畸形的二尖瓣關(guān)閉不全,尤其是伴肺動脈高壓者,手術(shù)應(yīng)持積極態(tài)度;對單純二尖瓣關(guān)閉不全,則根據(jù)反流程度決定是否手術(shù)[2]。

二尖瓣成形術(shù)的效果,除了與二尖瓣病變的病理類型及程度有關(guān)外,更與術(shù)者的術(shù)式選擇、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧有關(guān)。應(yīng)根據(jù)二尖瓣病變的情況選擇相應(yīng)的術(shù)式,如瓣葉裂可進(jìn)行縫合修補(bǔ),瓣葉孔洞可行自體心包補(bǔ)片修補(bǔ),腱索延長致瓣葉脫垂者可行腱索縮短術(shù),腱索斷裂者行人工腱索、腱索轉(zhuǎn)移術(shù)等,后瓣脫垂可行瓣葉矩形切除術(shù)等,瓣環(huán)擴(kuò)大者根據(jù)情況行交界折疊術(shù)、各種瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)或人工環(huán)成形術(shù),對復(fù)雜的二尖瓣病變常需要同時采用多種修復(fù)方法。成型術(shù)中前瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)的修復(fù)和后瓣環(huán)的環(huán)縮十分重要。二尖瓣前瓣脫垂成形手術(shù)的難度相對較大,腱索斷裂致脫垂者根據(jù)病變可行瓣葉三角形切除、腱索轉(zhuǎn)移、人工腱索或“雙孔成型術(shù)”等。應(yīng)注意前瓣葉三角形切除減少了瓣葉的面積而影響手術(shù)效果,目前已多被后瓣腱索轉(zhuǎn)移等術(shù)式替代,本院僅用于同時有前瓣葉冗多者,且切除深度不超過瓣葉邊緣與瓣環(huán)距離的1/3,手術(shù)效果滿意。對嬰幼兒腱索延長所致的前瓣脫垂,有作者認(rèn)為腱索縮短術(shù)后易發(fā)生腱索斷裂和再延長,也傾向于選擇后瓣腱索轉(zhuǎn)移術(shù)[3]。二尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮是小兒二尖瓣成形的常用方法,小兒二尖瓣解剖特點(diǎn)決定了環(huán)縮法有其特殊性。環(huán)縮后的瓣口大小應(yīng)嚴(yán)格按體表面積計算的二尖瓣口參考值決定,太小致晚期二尖瓣狹窄,太大則達(dá)不到成形效果。后瓣瓣環(huán)環(huán)縮不要超過瓣環(huán)的2/3,小兒也可行分段環(huán)縮,以防將來瓣環(huán)狹窄[3-4]。需人工環(huán)成形者應(yīng)盡量采用軟質(zhì)環(huán),本組5例人工環(huán)成形者均為成人,其中有2例術(shù)后再次手術(shù)行二尖瓣置換術(shù)。而小兒瓣環(huán)擴(kuò)大者均行瓣環(huán)環(huán)縮或交界折疊術(shù)縮小瓣環(huán),隨訪5年以上,無再手術(shù),近期效果滿意。

術(shù)中成形效果的檢測方法包括左心室注水法、術(shù)中食管超聲檢測(TEE)和術(shù)中胸內(nèi)多普勒血流影像檢查等,其中左心室注水法簡單易行被較多學(xué)者采用。而術(shù)中TEE的結(jié)果較準(zhǔn)確可靠,與術(shù)后TEE的復(fù)測結(jié)果高度一致,并可作為判斷術(shù)后是否可能有二尖瓣反流再發(fā)的依據(jù)[5],但須在脫離體外循環(huán)后,恢復(fù)正常的心收縮功能時方為有效。經(jīng)水囊心外膜超聲心動圖檢查,有不需要特殊探頭,不受年齡及體質(zhì)量限制、切面較多等優(yōu)點(diǎn)[6]。有報道采用心臟跳動下直視觀察的方法評價二尖瓣成形的效果[7]。本組術(shù)中有103例行TEE檢查,有2例顯示有中度反流,改進(jìn)成形技術(shù)后復(fù)查效果滿意。小兒術(shù)中無法行TEE者,主要依據(jù)左心室注水試驗(yàn)判斷成形效果。全部病例出院前均復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖,經(jīng)Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)統(tǒng)計分析,手術(shù)后瞬時反流量顯著低于術(shù)前。

二尖瓣成形術(shù)總的手術(shù)死亡率為3.5%,再手術(shù)率約3%或更高[8-9]。本組早期死亡率為4.1%,死亡與手術(shù)年齡、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及合并畸形有關(guān),而在有無房顫、心胸比大小及心功能分級上,死亡組與生存組的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。這些死亡病例分別合并有部分房室通道、三尖瓣閉鎖、矯正型大動脈轉(zhuǎn)位等心臟畸形,無1例為單純性二尖瓣關(guān)閉不全病例。再手術(shù)2例(1.4%),首次手術(shù)均為Carpentier環(huán)成形術(shù),因再發(fā)反流分別于術(shù)后半年和1年作了二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù),反流原因1例為縫環(huán)線撕脫,1例為人工環(huán)下壓后瓣葉致關(guān)閉不全。本組再手術(shù)率低可能與成人病例較多及部分病例隨訪時間短有關(guān)。

總之,二尖瓣成形術(shù)治療先天性心臟病合并的二尖瓣關(guān)閉不全近、中期療效滿意,對提高合并畸形的矯正效果有重要意義。

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