金 鑫

（丹東市中心醫(yī)院心胸外科，遼寧 丹東 118000）

二尖瓣腱索斷裂是一種常見的退行性二尖瓣病變疾病，若行瓣膜置換治療，治療期間需行長時間抗凝治療，且還損害左心室功能。而二尖瓣成形術(shù)可保護左室功能不受損，還能有效減少術(shù)后抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，已經(jīng)成為治療二尖瓣腱索斷裂的常用術(shù)式。筆者旨在探討二尖瓣成型術(shù)治療二尖瓣腱索斷裂的效果，以期為二尖瓣腱索斷裂的治療提供實踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年12月在本院收治的166例二尖瓣腱索斷裂患者，其中男性患者114例，女性患者52例；年齡50～80歲，平均（62.28±3.36）歲。均有活動后氣促、心悸癥狀。術(shù)前心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級126例，Ⅳ級24例。查體：心尖區(qū)可聞及3～4/6級收縮期雜音。心電圖顯示：心房顫動48例，竇性心律118例。術(shù)前超聲心動圖顯示二尖瓣中度反流10例，中-重度反流84例，重度反流72例，合并中度以上三尖瓣反流58例。

1.2 方法：所有患者均行二尖瓣成型術(shù)治療，手術(shù)在中度低溫及中度稀釋體外循環(huán)中進行。以胸骨正中作一切口，由右房、房間隔進入，斷裂的腱索使用人工腱索Gore-Tex縫線替代，人工腱索長度的確定通過注水試驗判斷。選擇人工瓣環(huán)環(huán)縮作為加固方式，二尖瓣關(guān)閉良好后打結(jié)，待循環(huán)穩(wěn)定后停機。手術(shù)過程中均監(jiān)測患者二尖瓣的反流程度，試驗食道超聲心電圖進行判斷，反流程度為輕度或以下者可認為是手術(shù)成功，否則應(yīng)再次行成型術(shù)或改行瓣膜置換術(shù)。

2 結(jié) 果

166例患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無一例死亡病例。手術(shù)后并發(fā)癥共計26例次，包括延遲性心包填塞2例，主要原因是術(shù)后引流不暢，經(jīng)心包穿刺置管引流處理后治愈；室上性心動過速10例，竇性心動過緩12例，經(jīng)對癥處理后痊愈；心房顫動伴快慢綜合征2例，經(jīng)會診后給予永久起搏器植入治療，恢復(fù)良好。

3 討 論

二尖瓣腱索的兩端分別附著在心室面、瓣葉邊緣、乳頭肌頂部，同時還有少數(shù)腱索直接連接在左心室的后壁肌肉上。理論上可將二尖瓣腱索分為3組：其中一組分布于瓣葉的邊緣，該組腱索的數(shù)目較多，管徑也較細，其作用主要是為了避免左心室收縮時瓣膜翻轉(zhuǎn)至左心房；一組附著在前瓣葉的心室面，該組腱索的數(shù)目較少，管徑也較粗，一般起源于后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)乳頭肌的頂端，終止于前外側(cè)的7～8點鐘方向及前瓣葉后內(nèi)側(cè)4～5點鐘方向，后瓣葉不存在該組腱索；其中另一組腱索為前兩組腱索的交界腱索[1]。二尖瓣腱索斷裂后會導(dǎo)致收縮期的二尖瓣葉脫入左心房，導(dǎo)致二尖瓣反流現(xiàn)象。而二尖瓣反流的程度主要取決于腱索斷裂的數(shù)量、斷裂的部位以及有無二尖瓣原始病變。

與二尖瓣置換術(shù)相比，二尖瓣成形術(shù)的優(yōu)勢是：有利于保護患者的左心室功能，患者生存率高，心內(nèi)膜炎，血栓栓塞抗凝相關(guān)出血發(fā)生率低等。本研究采用二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣腱索斷裂，取得不錯的效果。通過本組手術(shù)，筆者認為在施行二尖瓣成形手術(shù)時應(yīng)注意以下幾個問題：①腱索長度是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此在手術(shù)操作時前后瓣葉的對合線應(yīng)保持在同一水平上，所允許的誤差應(yīng)在1 mm以內(nèi)，特別是腱索縮短及人工腱索，更要保證腱索的合理長度。②操作時應(yīng)為前后瓣葉留有足夠的對合面積，如有必要可使用自體心包片將后瓣葉加寬，從而使瓣葉的對合面積增加。筆者在手術(shù)時不但保留了一級腱索，還將二級腱索切斷，并沿著后瓣葉根部行橫行切開，然后使用戊二醛對自體心包進行加寬處理，有效增加了前后瓣葉之間的接觸面積大小[2]。③研究顯示，殘留的瓣葉裂隙是導(dǎo)致術(shù)后二尖瓣反流的一個重要原因。因此，在手術(shù)時應(yīng)注意將明顯的瓣葉裂縫閉，但需要注意的是有些較小的裂隙并不會對瓣葉的對合關(guān)系產(chǎn)生影響，若縫合不均勻反而會對瓣葉的對合產(chǎn)生影響，因此在進行封閉前應(yīng)先重復(fù)注水試驗以確定是否需要封閉。④大部分二尖瓣脫垂患者均表現(xiàn)為二尖瓣瓣環(huán)擴張、左心室擴大。因此可使用人工瓣環(huán)，起到加固及環(huán)縮二尖瓣瓣環(huán)的作用。⑤為減少患者的痛苦，筆者嘗試了微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)。在手術(shù)時首先通過股動靜脈插管來形成體外循環(huán)，再由右前外側(cè)的第 4 肋間行一小切口，這種開口方式可充分暴露手術(shù)視野，從而順利完成手術(shù)操作[3]。需要注意的是，在行二尖瓣成型術(shù)過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者的超聲心動圖，以明確手術(shù)效果，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作存在的問題，并及早調(diào)整手術(shù)方案。

綜上所述，采用二尖瓣成型術(shù)治療二尖瓣腱索斷裂患者，安全性高，療效佳。