胡志彪

老年眼科白內(nèi)障患者合并有心腦血管疾病為數(shù)甚多，因在局麻下行眼科手術(shù)易發(fā)生心腦血管意外，如何讓患者接受安全而又平穩(wěn)麻醉方法，是我們必須面對(duì)的問(wèn)題，我院自2008年6月至2010年3月使用喉罩在老年患者行全麻加局麻下完成手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇22例ASAⅡ～Ⅲ級(jí)老年合并有心腦血管疾患擇期行眼科白內(nèi)障摘除加晶體植入術(shù)的患者。男14例、女8例，年齡75～82歲，體重50～80 kg。15例有高血壓病史，8例有腦梗死病史，6例有冠心病病史，4例有糖尿病病史。心電圖檢查:竇性心動(dòng)過(guò)緩12例，室性早搏4例，房性早搏3例，ST-T改變12例，超聲心動(dòng)圖檢查左室肥厚16例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度返流10例，胸片檢查:18例肺間質(zhì)性改變，4例肺氣腫。肝功能、血尿常規(guī)檢查大致正常。

1.2 麻醉方法患者入室前半小時(shí)，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，咪唑安定5 mg。入室后開(kāi)通外周靜脈監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，面罩充分供氧，靶控輸注丙泊酚，靶濃度3 μg/ml，意識(shí)消失后插入LMA。喉罩充氣后連接呼吸機(jī)，關(guān)閉呼吸機(jī)回路呼氣活瓣并調(diào)節(jié)新鮮氣流量5 L/min，檢查氣道壓在20～30 cm H2O時(shí)是否漏氣，判斷喉罩位置準(zhǔn)確后固定，連接麻醉機(jī)，同時(shí)監(jiān)測(cè)PETCO2，保持患者自主呼吸。麻醉維持用靶控泵輸注丙泊酚，靶濃度為2～6 μg/ml，瑞芬太尼1～2 μg/ml，術(shù)畢前5 min停用，手術(shù)開(kāi)始前由術(shù)者行1%利多卡因球后神經(jīng)阻滯，記錄誘導(dǎo)前P0，麻醉誘導(dǎo)插入喉罩前P1，插入喉罩后P2，手術(shù)15 min P3，術(shù)畢撥出喉罩時(shí)P4的血壓，心率的變化，并觀察有無(wú)體動(dòng)，嗆咳，屏氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，各指標(biāo)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

麻醉誘導(dǎo)插入前患者的收縮壓、舒張壓，下降不明顯，插入喉罩后與手術(shù)開(kāi)始后15 min及撥除喉罩時(shí)，血壓、心率的變化均不明顯，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。22例患者置入喉罩通氣良好，漏氣壓最低在25 cmH2O，監(jiān)測(cè)PETCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)正常范圍內(nèi)，術(shù)中無(wú)體動(dòng)、嗆咳、屏氣，聽(tīng)診呼吸音清晰，術(shù)中有2例發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)輔助呼吸后很快恢復(fù)。手術(shù)歷時(shí)(40±6)min，丙泊酚用量(192±27)mg，瑞芬太尼用量(0.3±0.05)mg。術(shù)畢5～10 min，22例患者均清醒，撥除喉罩后無(wú)躁動(dòng)，定向力恢復(fù)，對(duì)答切題，主訴術(shù)中無(wú)知曉。

表1 喉罩置入前后不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的變化(±sn=22)

表1 喉罩置入前后不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR的變化(±sn=22)

P P P P指標(biāo)0123P4 10.2128.6±10.1 DBP90.2±8.879.6±7.987.8±6.680.4±7.187.9±8.2 HR64.3±9.260.3±8.662.1±8.363.1±7.463.4±8.5 SBP131.5±12.7120.4±13.2127.1±13.8118.6±

3 討論

由于營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境、公眾健康教育和社會(huì)服務(wù)的進(jìn)步，健康和壽命已明顯延長(zhǎng)，增齡所造成的改變發(fā)生在全部器官。70歲后功能儲(chǔ)備大幅度減低，因疾病和生活方式的變化使得高齡老年人合并有心腦疾患也在增多，如何保證這些人安全度過(guò)麻醉手術(shù)關(guān)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必須研究的課題。正常老年患者眼科手術(shù)采用局部麻醉已能滿足手術(shù)的要求，但合并有心腦疾患的眼科患者適當(dāng)輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，才能消除恐懼和一些不良刺激，使其能接受手術(shù)治療。充分完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，容易導(dǎo)致呼吸抑制和上呼吸道梗阻(如舌后墜)，喉罩是介于面罩和氣管導(dǎo)管之間的氣道工具，與氣管導(dǎo)管比較，操作簡(jiǎn)單，避免了氣管插管時(shí)直接喉鏡對(duì)會(huì)厭、咽喉肌肉部的刺激，又能顯著降低氣管插管引起的心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，而且喉罩置入簡(jiǎn)便，無(wú)需其他工具，徒手置入成功率達(dá)到90%，多次置入可達(dá)到100%[1]。在深麻醉下，也可輔助呼吸或控制呼吸，保證良好的通氣效果[2]。置入喉罩和撥除喉罩對(duì)眼內(nèi)壓影響小，有益于眼科手術(shù)。

老年人各臟器功能儲(chǔ)備減低，對(duì)麻醉藥物非常敏感，自主神經(jīng)功能減退導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓波動(dòng)大，心率失常發(fā)生率高，怎樣穩(wěn)定、安全地實(shí)施老年人麻醉誘導(dǎo)、維持是非常重要的，老齡丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)改變包括初始分布容積減少，消除速率減低，導(dǎo)致血藥濃度和效應(yīng)增強(qiáng)。靶濃度誘導(dǎo)和維持可減低血流動(dòng)力學(xué)改變，增加安全性[3]。這也是本研究麻醉誘導(dǎo)時(shí)不直接靜脈注射丙泊酚而使用靶控輸注丙泊酚的原因。由于可滴定劑量和蓄積效應(yīng)，瑞芬太尼非常適合老年人靶控給藥，由于球后神經(jīng)阻滯作用，所以麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，輸注劑量約為正常劑量的1/2～1/3[3]。

表1示麻醉誘導(dǎo)、維持各時(shí)點(diǎn)和麻醉前SBP、DBP、HR相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注對(duì)老年眼科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)、維持是安全、穩(wěn)定、可靠的。

老年人咳嗽反射敏感性低，食管返流，誤吸風(fēng)險(xiǎn)大，本研究旨在避免控制呼吸氧氣漏入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流，增加誤吸危險(xiǎn)。因而保留患者自主呼吸，進(jìn)一步提高麻醉的安全性。綜上所述，喉罩作為一種通氣工具，使用簡(jiǎn)單刺激性小，尤其是對(duì)合并有心腦疾病患者的老年患者眼科手術(shù)，在靜脈淺麻醉加球后神經(jīng)阻滯，保留自主呼吸效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]史東華，祝義，封征，等.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:511-513.

[2]馬長(zhǎng)青，鄧乃封.喉罩應(yīng)用的進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2006，12:1175-1177.

[3]徐建國(guó).麻醉前沿與爭(zhēng)論.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，9:94-95.