(廣西賓陽縣人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 賓陽 530405 E-mail：huanggaoxian1965@163.com)

尿道下裂是泌尿外科最常見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形疾病之一,在出生男嬰中發(fā)病率約為1‰～3‰。目前治療尿道下裂的手術(shù)方法較多,但尚無一種術(shù)式被廣大外科醫(yī)生所公認(rèn)。我院泌尿外科2005年1月～2009年10月采用帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期尿道成形術(shù)修復(fù)先天性尿道下裂43例,獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者43例,最小年齡 3歲,最大9歲,平均5.2歲。其中＜2歲 5例,2～6歲 23例,＞6歲15例,均為男性患兒。陰莖體型29例,陰莖陰囊型14例。所有患兒均伴有不同程度陰莖下彎,且術(shù)前檢查有足夠的包皮。

1.2 手術(shù)方法 于陰莖背側(cè)面距冠狀溝約0.3～0.5cm,做包皮內(nèi)板環(huán)形切開,深至海綿體白膜,兩側(cè)切口相接于腹側(cè)切口,于陰莖海綿體白膜表面與Buck筋膜之間分離皮瓣至陰莖根部,完全脫套陰莖體,徹底切除腹側(cè)纖維索及尿道口周圍纖維組織,充分伸直陰莖,注意保護(hù)皮下組織的完整性,保證血供良好。量取下曲矯后尿道外口與陰莖頭正中的距離作為取皮管的長度參照,取所需長度和寬度(約1.6～2.0cm)包皮內(nèi)板橫行帶蒂皮瓣(略長于缺損尿道長度),四角縫線牽引成一矩形,切開包皮和陰莖背側(cè)皮膚后沿包皮外板和淺筋膜疏松面分離,避免損傷皮下組織,分離的皮下組織作為遠(yuǎn)端包皮內(nèi)板的蒂,蒂的長度以皮管做90°旋轉(zhuǎn)至腹側(cè)后無張力、無扭曲為度。皮管內(nèi)撐以8～10F多孔硅膠管,5-0可吸收線連續(xù)縫合一端邊緣制做帶蒂皮管。將尿道向近端做適當(dāng)游離,切除菲薄的約0.2cm原尿道。將帶蒂皮管自背側(cè)陰莖轉(zhuǎn)移至腹側(cè)正中,皮管縫合緣緊貼白膜,并與白膜用絲線縫合固定數(shù)針,用5-0可吸收線將皮管與尿道外口做端端吻合。于近端尿道放入支架管,但不進(jìn)入膀胱,陰莖頭正中作一隧道至冠狀溝下,于陰莖頭頂端開口,經(jīng)隧道將皮管遠(yuǎn)端與支架管一并穿出陰莖頭,支架管縫扎固定于陰莖頭,5-0可吸收線常規(guī)間斷縫合皮下組織和皮膚,行常規(guī)恥骨上膀胱造瘺。以凡士林紗布及小紗布適當(dāng)加壓包纏陰莖使其保持直立。術(shù)后常規(guī)抗感染5～7天,每日以慶大霉素鹽水沖洗支架管,術(shù)后6～7天后拔除支架管,9～12天拆線,夾膀胱瘺管試行排尿,如排尿通暢可拔除瘺管。

2 結(jié)果

本組43例中,38例帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期修復(fù)手術(shù)成功,成功率為88.37%。術(shù)后發(fā)生尿瘺4例,發(fā)生率為9.30%,其中1例3個月后自行好轉(zhuǎn),另3例術(shù)后6～11個月行再次修補(bǔ)術(shù),均獲痊愈。發(fā)生尿道狹窄1例(2.30%),經(jīng)擴(kuò)張?zhí)幚砗棉D(zhuǎn)。術(shù)后平均住院時間17.9天。40例(93.02%)獲得隨訪,隨訪時間5～18個月,患兒陰莖勃起正常,陰莖下彎矯直、外觀良好,尿道外口位置滿意,正常排尿,未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

治療尿道下裂的外科術(shù)式很多,目的是徹底矯正陰莖下彎及重建部分缺失尿道,正確的手術(shù)方式可獲得陰莖勃起正常、尿道口位于陰莖頭部正中央、中央陰莖外觀無贅皮以及患者性生活正常的良好效果,帶蒂包皮內(nèi)板1期尿道成形術(shù)是較為理想的術(shù)式之一。陰莖尿道下裂患者陰莖背側(cè)包皮多為圍裙?fàn)顚挻笮?而包皮內(nèi)板彈性好、組織柔軟菲薄、不含毛囊,與尿道最為接近,便于取材,加上包皮內(nèi)板皮瓣血運(yùn)豐富,具有固定血管支配,抗尿液侵蝕能力強(qiáng),帶蒂包皮可獲得良好血供、成活率高、愈合后無瘢痕,因此包皮內(nèi)板是非常理想的尿道成形材料。畢革文[1]報道36例尿道下裂患者采用橫型島狀帶蒂皮瓣內(nèi)板成形術(shù)治療,30例手術(shù)一次性成功,余6例尿瘺者3個月后重建修補(bǔ)治愈;李豐森[2]報道43例帶蒂包皮皮瓣成形尿道術(shù)Ⅰ期治愈率為83.7%;李強(qiáng)輝[3]報道與陰囊皮瓣聯(lián)合應(yīng)用治療長段尿道缺失的各型尿道下裂,對重度尿道下裂療效佳。本組38例帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期修復(fù)手術(shù)成功率高達(dá)88.4%,效果令人滿意。以上提示帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期尿道成形術(shù)逐漸成為治療陰莖型尿道下裂的較理想術(shù)式。傳統(tǒng)的分型方法將尿道下裂分為陰莖頭冠狀溝型、陰莖體型、陰莖陰囊型和會陰型,這種方法無法完全反映尿道下裂的嚴(yán)重程度,有些陰莖頭型尿道下裂在下曲矯正后尿道口可從陰莖頭部或陰莖部移位至陰莖根據(jù),且移位程度與下曲嚴(yán)重程度相關(guān),目前多以下曲矯正后尿道口的位置來進(jìn)行分型[4]。

尿道下裂手術(shù)方法繁多,往往失敗率較高,方手術(shù)并發(fā)癥多,理想的高成功率的手術(shù)術(shù)式是外科醫(yī)生一直探索的目標(biāo),術(shù)式的選擇主要依據(jù)尿道下裂類型決定,而術(shù)者的經(jīng)驗及習(xí)慣是保證手術(shù)成功的重要因素。近年來我們采用帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期尿道成形術(shù)于正中開口,接近正常生理位置,效果較為滿意。筆者總結(jié)經(jīng)驗認(rèn)為應(yīng)注意以下問題：①Ⅰ期手術(shù)完成陰莖下曲矯正和尿道成形,矯正須徹底,必要時應(yīng)常規(guī)做人工勃起試驗,以了解下曲矯正情況;②采取間斷縫合的方式,防止切緣血供不足,選用5-0可吸收縫線縫合皮膚和皮管,減低局部組織反應(yīng)和避免拆線;③皮瓣的游離和裁取需符合陰莖皮膚血供特點,并保護(hù)好皮瓣蒂血供,帶蒂皮瓣薄厚適中,過厚則陰莖臃腫,過薄則易造成主干血管損傷,影響血運(yùn),采取鈍性分離皮下組織進(jìn)行松解,皮瓣翻轉(zhuǎn)至腹側(cè)時應(yīng)無張力、無扭曲,避免蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)引起的皮瓣缺血壞死;④尿道外口狹窄是常見并發(fā)癥,充分游離陰莖頭隧道,應(yīng)仔細(xì)分離陰莖頭部與海綿體白膜間的間隙,并切除其內(nèi)部分組織,以保證足夠?qū)挾?陰莖頭外口寬度應(yīng)比愈合后尿道口大1倍或以上,本組術(shù)后發(fā)生1例尿道口狹窄,分析原因可能與皮下隧道切除組織少有關(guān),有學(xué)者認(rèn)為[5],尿道擴(kuò)張后置管3～4周的方法可預(yù)防尿道口狹窄;⑤尿道成形術(shù)后尿瘺是最常見的并發(fā)癥,也是手術(shù)失敗的主要原因,其發(fā)生率為20%左右[6],本組發(fā)生尿瘺 4例,占9.30%,低于文獻(xiàn)報道。重建尿道與原尿道口連接處是尿瘺最常發(fā)部位,而冠狀溝尿道縫合緣重疊部也是好發(fā)部位,縫合后皮瓣張力過大、過緊、缺血及切口感染是導(dǎo)致尿瘺的主要因素,將帶蒂皮管翻轉(zhuǎn)至腹側(cè)后應(yīng)緊貼海綿體白膜縫合皮管,皮瓣蒂部于尿道兩側(cè)覆蓋縫合緣,可降低尿瘺的發(fā)生率。

嬰幼兒在包皮內(nèi)板展開后可獲得2.5～3.5cm長度的皮管,而年齡稍大兒童可得到4.0cm左右,小兒包皮取材長度受到一定限制,因此筆者認(rèn)為帶蒂包皮內(nèi)板Ⅰ期尿道成形術(shù)更適合陰莖型或陰囊型尿道下裂。先天性尿道下裂手術(shù)宜在兒童時期進(jìn)行,及早矯正生殖器畸形,使患兒日后獲得良好的生活質(zhì)量。

[1]畢革文.帶蒂包皮內(nèi)板治療尿道下裂[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,10(1)：56.

[2]李豐森.帶蒂包皮皮瓣在尿道成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國民康醫(yī)學(xué),2006,18(4)：255-256.

[3]李強(qiáng)輝.帶蒂包皮內(nèi)板與陰囊縱膈皮瓣Ⅰ期修復(fù)重度尿道下裂 15例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2003,20(4)：586.

[4]畢革文.帶蒂包皮內(nèi)板治療尿道下裂36例體會[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2005,10(1)：56.

[5]張端衛(wèi),冀榮俊.帶蒂包皮管尿道成形術(shù)治療尿道下裂21例療效分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,32(3)：322-323.

[6]鄭瑞龍,顏輝煌,許毅捷.帶蒂包皮島狀皮瓣一期治療尿道下裂65例報告[J].福建醫(yī)藥雜志,2007,29(5)：101-102.