梁樹輝，王飆落，韓 霜，郭長存，劉 娜，幺立萍，郭學剛，吳開春，丁 杰

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院內科教研室，陜西西安 710032)

新醫(yī)學模式下消化?？七M修醫(yī)師臨床教學的實踐與探討

梁樹輝，王飆落，韓 霜，郭長存，劉 娜，幺立萍，郭學剛，吳開春，丁 杰

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院內科教研室，陜西西安 710032)

臨床進修一直是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要途徑。在新醫(yī)學模式下，消化病學取得了重要進展，消化?？七M修教學亦呈現出新的特點。探討如何針對這些新特點，改進消化?？七M修醫(yī)師臨床技能培訓方法，提高培訓質量，對培養(yǎng)新醫(yī)學模式下高素質消化?？漆t(yī)師具有重要的意義。本文結合本單位實踐經驗，進行總結，與同行交流探討。

新醫(yī)學模式;消化?？?進修教學

醫(yī)學模式是指人們對健康和疾病相關的一系列醫(yī)學問題的思維方式和處理方法，本質上是醫(yī)學觀的核心，是臨床實踐和醫(yī)學研究的指導思想和理論框架。現代醫(yī)學模式經歷了“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉變，并且仍在進行著新醫(yī)學模式的探索，如突顯人與生存環(huán)境重要性的“大生態(tài)醫(yī)學模式”、強調健康對科學技術依賴性而擴展出的“生物-社會-心理-技術(工程)模式”等。當前新醫(yī)學模式的探索至少表現出兩種新趨勢:一是整體和系統的理念，包括疾病與人體及人與環(huán)境;二是科學技術的發(fā)展為醫(yī)學帶來的巨大進步[1]。

1 新醫(yī)學模式下消化病學新進展

1.1 基礎研究的突破為消化病臨床防治提供了新方法

近年，隨著生命科學研究的不斷深入，消化學科領域亦取得了前所未有的進展，諸多突破性成果已進入臨床研究，甚至用于臨床[2]。胃腸病領域以胃癌研究最為深入，新近提出的“胃癌三級四步序貫預防策略”，明確了Hp、COX-2、MG7等關鍵因子的重要作用及其預防診斷價值，發(fā)現了一批有潛在治療意義的分子靶點。肝、胰、腸等上皮干細胞治療研究也取得較好療效，通過骨髓或外周血干細胞和胚胎干細胞誘導分化成為靶器官細胞，進行體內移植，挽救衰竭器官或修復受損組織，從而重建系統功能。再如，分子靶向藥物TNF抗體已成功應用于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、重癥胰腺炎、重癥急性膽管炎、重癥感染，甚至重型病毒性肝炎等臨床治療。

1.2 科學技術的進步為消化病臨床診治提供了新手段

進入21世紀，更多的新技術、新材料和新方法被引入醫(yī)學，產生大量的現代醫(yī)學科技手段，如成像技術、基因工程技術、人工器官及計算機技術等，大大提高了醫(yī)學研究和疾病防治水平[3]。在消化領域，首當其沖的是各種內鏡技術的飛速發(fā)展，從胃腸鏡到EMR、ERCP、ESD、EUS、氣囊內鏡、膠囊內鏡、NOTES等，從診斷到更好地治療疾病，已成為消化?？撇豢苫蛉钡募夹g手段。此外，血管介入、超聲介入、人工肝支持、新型放療等技術，也已廣泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏綜合征、門脈高壓征、消化道出血、肝功能衰竭、重癥胰腺炎等消化病的診斷和治療。再如，CT/MR三維重建、PET/CT等影像技術的發(fā)展，已部分取代了某些侵入性檢查?！皺z查無創(chuàng)化、治療微創(chuàng)化”的新理念正逐步形成。

1.3 健康理念的拓展為消化病臨床治療提供了新思維

如今人們對健康有了更新的理解:人的身體和精神心理與其生存環(huán)境的和諧適應與良性互動。新的健康觀對醫(yī)學提出了新的要求，即醫(yī)學首先基于人與其生存環(huán)境的“和諧適應和良性互動”，否則疾病的防治和康復就從根本上失去了保證[4]。新的理念為治療疾病提供了新思維，醫(yī)務工作者認識到，除了要更多地關注社會心理因素以外，還要注意“生存環(huán)境”的治理。目前，人們已經開始注意人與自身體內微生態(tài)環(huán)境的互動。體內微生態(tài)環(huán)境多由各類菌群構成，存在于體內并極富意義，參與人體代謝和眾多機能，是整個自然生態(tài)環(huán)境的一部分。辟如，在消化系統，正常情況下腸道菌群間維持著穩(wěn)定的比例，作為機體的屏障拮抗外來致病微生物的入侵，并參與機體對食物的消化和吸收，而一旦這種平衡受到破壞就易導致腸道疾病的出現。此外，還有學者發(fā)現，腸道菌群的異常還與其他系統或器官的疾病(如肝病)密切相關，因而出現通過針對腸道調節(jié)治療相關疾病的思路。

1.4 臨床研究的推廣為消化?？婆R床工作提出了新方式

目前，臨床上仍有多種疾病或問題尚無理想治療方法或手段，有些在用的治療方法多屬散在報道的經驗性治療或進行過小規(guī)模研究，尚缺乏有力證據。近年來，日趨規(guī)范的臨床試驗研究為這些問題的解決或探索提供了有效的方法，越來越多的專家團隊(尤其是大型綜合醫(yī)院)推廣或參與了大規(guī)模、多中心甚至是全球范圍的臨床試驗研究，并已取得多項重要成果。有些醫(yī)院或中心，所有患者均會參加臨床研究分組，已經建立起研究型臨床工作新模式，這種工作方式將會得到越來越廣泛的推廣應用。

2 新醫(yī)學模式下消化?？七M修教學的新特點

進修教學一直是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要途徑，是臨床醫(yī)學院教學的重點內容之一，是綜合性醫(yī)院為基層醫(yī)院培養(yǎng)業(yè)務骨干、推廣普及醫(yī)學新知識新理念和新技術的重要方式[6]。

醫(yī)學模式的變遷緣起于醫(yī)學科學的進步，進而又推動醫(yī)學的發(fā)展，隨之，醫(yī)學教育也在不斷地變革。在新醫(yī)學模式下，消化病學取得重要進展，消化專科進修教學呈現出以下新特點:首先，消化病學發(fā)展新趨勢對臨床醫(yī)學院、教員及進修醫(yī)師提出了更高的要求，進修教學的質量取決于科室與教員的臨床專業(yè)水平、進修醫(yī)師的整體素質及合理多樣化的教學手段。第二，伴隨大量新技術新業(yè)務的普及，越來越多的進修醫(yī)師已不僅僅滿足于接受傳統臨床業(yè)務培訓，對相關的專業(yè)新技術新進展更有興趣，從而提出更高的進修要求。第三，進修醫(yī)師的層次也在不斷提高，包括具有碩士、博士學位的醫(yī)師加入到進修隊伍，他們具備相當程度的臨床醫(yī)療、科學研究及外語水平，善于獨立思考、提出問題，不盲從，并且能夠通過文獻查閱尋求理論依據。第四，隨著經濟全球化，醫(yī)學發(fā)展亦隨之全球化，包括進修教學在內的醫(yī)學教育也在走向國際化，臨床、科研相關的學術交流越來越頻繁。

3 消化?？七M修醫(yī)師臨床技能培訓的實踐與探討

進修醫(yī)師臨床技能培訓是科室繼續(xù)醫(yī)學教育的重要內容之一，教學水平及效果與進修醫(yī)師切身利益、學科業(yè)內地位等密切相關，科室一貫高度重視。面對新醫(yī)學模式下消化專科進修教學的新特點，傳統的“查房+講座”進修教學模式已不能滿足需要。多年以來，科室在醫(yī)院進修醫(yī)師管理規(guī)定的基礎上，針對臨床進修教學內容與方法進行調整、改進和反復實踐，摸索制定了科室進修醫(yī)師培訓管理規(guī)范，取得較好效果，總結如下，與同行交流探討。

3.1 加快人才培養(yǎng)，提高教師隊伍專業(yè)水平

教學醫(yī)院的專科業(yè)務水平與教員隊伍的綜合素質，是保證臨床進修教學質量的前提[7]。作為臨床教學醫(yī)院的科室，科室一貫注重帶教教員綜合素質的培養(yǎng)，除了理論知識、操作技能等臨床能力，還把外語水平、科研素質、教學意識等方面作為考核教員素質的重要方面，并成立由具備豐富臨床和教學經驗的專家教授組成教學督導組，定期督導考核教員綜合素質[8]。通過多年培養(yǎng)，使科室每位帶教教員均有專業(yè)特長、身懷絕技，已經形成內鏡診治、血管介入診治、超聲介入診治、人工肝替代治療、干細胞治療、IBD及腫瘤規(guī)范化治療、臨床試驗研究基地等全面發(fā)展、特色發(fā)展的戰(zhàn)略格局。教師隊伍除了在科室定期舉辦消化專業(yè)高級醫(yī)師培訓班外，還在全國大多數省份的綜合性醫(yī)院進行了巡回講座，得到業(yè)界同道的好評。這一方面提高了學科的知名度，擴大了進修醫(yī)師的招生范圍，另一方面也極大地鍛煉了教員的綜合素質。

3.2 進修醫(yī)師分門別類，制定不同培訓計劃

進修醫(yī)師招生類別分為“基本臨床能力培訓”、“專項臨床技能培訓”兩種類型，結合其業(yè)務基礎、綜合素質、進修志愿及各科情況等，制定培訓計劃?！盎九R床能力”類進修醫(yī)師實行輪轉培訓方式，在主要培訓科室學習半年，另選擇1-2個科室輪轉學習;“專項臨床技能”類進修醫(yī)師在相應技能科室完成培訓。對每一位進修醫(yī)師均指定責任教員，除了負責業(yè)務指導管理外，還須注重思想溝通與生活照顧，這樣有利于加深師生間的相互了解并及時解決各種問題，提高進修醫(yī)師的學習效果。良好的教學質量還有賴于嚴格的考核，主要從臨床技能、理論知識、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律等方面制定量化標準。每期進修結束時，我們都要舉行科主任、上級醫(yī)師、全體進修醫(yī)生參加的座談會，請參加者講出他們對進修過程的看法、意見和建議，針對共性問題展開討論并擬出解決方案，在下一期進修醫(yī)師中落實實施。

3.3 采用靈活多樣的臨床教學方式和手段，培養(yǎng)臨床邏輯思維

“基本臨床能力培訓”類型進修醫(yī)師主要接受病房培訓，學習重點是臨床邏輯思維及綜合處置能力。消化內科是推理性極強的學科，準確的診斷和合理的處置需要全面的理論知識及正確的思維、分析和決策，同時更須強調實踐，只有通過大量病例的實踐鍛煉，才能全面提高治病救人的本領。在上級醫(yī)師指導下完成臨床日常工作，是我們一貫強調的對進修醫(yī)師的基本要求，而查房、會診、病例討論等傳統的臨床進修教學方式，在這一過程中起著核心、不可替代的作用。遇到疑難病會診，除前輩專家外，還特意邀請一些年富力強、學有所長的中青年專家參與，他們多帶來開闊的思路、新穎的論點及熱烈的爭鳴。在此基礎上，還開展內容豐富、形式多樣的教學活動，以開闊臨床視野，拓展臨床思維。專題講座多選擇本專業(yè)領域最新進展或相關專業(yè)交叉點，采用互動方式，針對熱點或交叉點問題展開深入廣泛的討論;進修醫(yī)師主講的讀書報告或專題討論會主要培養(yǎng)他們自主學習的能力和習慣，分正反兩方討論，要求針鋒相對、不留余地，針對疑點布置專人查證和反饋;此外，院校組織的精品戰(zhàn)略系列講座及不同級別學術會議，都是進修醫(yī)師開拓眼界、鍛煉思維、激發(fā)求知欲的極好學習機會。通過多維度教學實踐，培養(yǎng)進修醫(yī)師全面的臨床邏輯思維方式。

3.4 規(guī)范操作技能培訓方式

“專項臨床技能培訓”類型進修醫(yī)師學習重點是專項臨床技能及其圍手術期綜合處置能力，要求進修醫(yī)師在專項技能科室接受技能培訓，同時參加病房工作。臨床專項技能培訓涉及培訓中心資質、受訓醫(yī)師準入、技能培訓規(guī)范、考核標準等四個關鍵要素，當前我國尚未形成統一的培訓制度，正在逐步探索和規(guī)范中[9-10]，我科也進行了長期的實踐和探索。“以人為本”是核心理念，這決定了培訓目標是達到獨立操作水平、具備解決常見問題的能力，使來院進修醫(yī)師回去后能獨立開展工作，考核標準便是圍繞這一目標制定的。多年以來，科室主要開展如下幾項技能培訓:胃腸鏡檢診及一般治療、膽胰疾病ERCP診治、超聲內鏡檢診、血管介入診治、超聲介入診治、肝功能不全的人工肝支持及干細胞治療等。通過長期的實踐和不斷總結，逐漸形成培訓規(guī)范:①選定培訓項目。主要根據個人素質、意愿及其原單位工作條件確定;②崗前培訓。除醫(yī)院組織的基本培訓外，針對專修技能項目，安排組織技能相關的理論基礎、操作技術規(guī)范、儀器及配件使用等講座或演示;③技能培訓程序。按照病種及術式培訓目錄，手把手教學，給予充分的獨立操作機會，并結合閱片、討論、學術會等形式，使進修醫(yī)師充分把握“做不做、做什么、怎么做”的問題，始終注重培養(yǎng)獨立處置病人的綜合能力;④嚴格考核。按上述培訓目標進行考核，針對具體病例，獨立完成分析病情、制定治療方案、實施手術、術后觀察處置等。

3.5 注重社會醫(yī)學相關醫(yī)務素質的培訓

新醫(yī)學模式涉及生物科學、心理學和社會科學等領域，醫(yī)學實踐須在法律、倫理、道德引導下進行，進修教學中須加強社會和人文學科知識的教育。始終踐行以人為本的理念，反復強化“愛傷、護傷、以病人為中心”觀念，使進修醫(yī)師潛移默化，養(yǎng)成良好的工作習慣和理念[11]。加強醫(yī)療法律知識學習，強調醫(yī)務工作者的責任和義務，使“救死扶傷”這一神圣職責貫徹于日常醫(yī)療工作中，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德，給專業(yè)技能提供更廣闊的發(fā)揮空間。強調醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系，為患者創(chuàng)造最佳身心狀態(tài)，有助于提高治療效果，并能有效避免各種糾紛發(fā)生。

3.6 培養(yǎng)進修醫(yī)師臨床研究素質

近年來，研究型臨床工作新模式得到逐漸推廣和應用，必將會逾加普及。而進修醫(yī)師大多來自基層，日常臨床工作相對單一，對臨床試驗研究多較陌生，且基層醫(yī)院多無法組織規(guī)范的臨床試驗研究，但卻可以參與到上級醫(yī)院的研究計劃中，至少可以推薦合適的病例參加入組。通過進修，大量結業(yè)生與本科室保持著長期的業(yè)務聯系，甚至形成長期穩(wěn)定的院際交流。因而，對進修醫(yī)師進行規(guī)范的臨床試驗研究素質培訓，并安排他們參加到具體的試驗研究，承擔并完成具體任務，除了有助于文章發(fā)表外，更重要的是培養(yǎng)鍛煉科研思維，提高發(fā)現問題、分析解決問題的能力。

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Our Experience in Clinical Advanced Study Teaching of Gastroenterology under the New Medical Model

LIANG Shu-hui，WANG Biao-luo，HAN Shuang，GUO Chang-cun，LIU Na，YAO Li-ping，GUO Xue-gang，WU Kai-chun，DING Jie
(Department of Medicine，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China)

The clinical advanced study has been an important path of continuing medical education.Under the new medical model，much important progress has been made in gastroenterology and some new features are shown in clinical advanced study teaching.Improving the methods of clinical skill training and the training quality is of great significance for training advanced specialists of gastroenterology under the new medical model.This paper summarizes our experience in clinical advanced study teaching of gastroenterology.

new medical model;gastroenterology;advanced study teaching

G642.45

A

1006-2769(2011)04-0849-04

2011-04-11

國家自然科學基金面上項目基金資助(30900674，30973428)

梁樹輝(1976-)，男(漢族)，河北元氏人，主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學博士，主要從事消化內科臨床及科研工作。

王飆落，丁 杰。