朱獻(xiàn)忠

江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨一科，江蘇邳州 221300

現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，高能量損傷所造成的髖臼骨折也日益增多，這類創(chuàng)傷所致的髖臼骨折病情復(fù)雜，大多合并其他臟器的創(chuàng)傷，骨折分類困難，非手術(shù)治療難以取得理想的治療效果，而且手術(shù)治療并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高。對(duì)此，如何選擇適宜的手術(shù)入路、和手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，是骨科常面臨的難題。我院從2001年1月～2009年12月，手術(shù)治療高能量損傷髖臼骨折72例取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例患者中，男 49例，女 23例；年齡 21～73歲，平均36.2歲；72例均系交通事故傷。按Letournel-Judet的方法，骨折分類為：前柱骨折9例，前壁骨折14例，后壁骨折15例，后柱骨折6例，后壁加后柱骨折7例，雙柱骨折13例，“T”形骨折5例，橫行骨折3例；合并股骨頭后脫位7例，中心型脫位3例，股骨頸骨折2例，股骨粗隆間骨折4例，合并其他部位骨折36例，失血性休克12例，顱腦損傷7例，胸腹部臟器損傷6例，下尿道損傷5例，周圍神經(jīng)損傷3例；患者常規(guī)攝髖正位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片，行CT三維重建檢查27例；傷后至手術(shù)時(shí)間8～19 d，平均8 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 入院后行股骨髁上牽引6～8 d，股骨頭中心脫位加患髖股根部側(cè)方牽引。插管全麻或硬膜外麻醉，術(shù)中備血充足。取漂浮體位，即斜仰臥位進(jìn)行前路手術(shù)，斜俯位進(jìn)行后路手術(shù)。后柱后壁骨折和臼頂骨折取行K-L入路，“T”形、雙柱、前柱合并后半橫形骨折取前后聯(lián)合入路，前柱、前壁、橫形骨折取髂腹股溝入路，或延長(zhǎng)髂股入路。若臼頂骨折則行后半大轉(zhuǎn)子截骨顯露臼頂骨塊，予以固定；若股骨頭脫位、骨折，或粗隆間骨折，先復(fù)位與固定骨折，或者下肢骨折，最后固定髖臼骨折。非同側(cè)肢體骨折，待變化體位再處理。坐骨神經(jīng)損傷者同時(shí)探查。采用髖臼重建鋼板、加壓螺釘、中空拉力螺釘單獨(dú)固定或聯(lián)合固定。術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，減少軟組織的損傷和剝離骨膜。術(shù)畢C形臂機(jī)檢查復(fù)位、固定情況。1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流24～48 h，應(yīng)用抗生素7 d，不用止血藥。前方引流管置于髖窩內(nèi)及恥骨后間隙內(nèi)，后方引流管置于坐骨大切跡內(nèi)。髖關(guān)節(jié)脫位者術(shù)后骨牽引2～4周。其余或者患肢置于屈髖屈膝位，從屈髖30°起逐漸過渡，術(shù)后7 d開始 CPM功能鍛煉，2周達(dá)到90°，4周后扶雙拐下地，8周后傷肢開始部分負(fù)重，10周后逐漸安全負(fù)重。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞75°，X線片關(guān)節(jié)面正常，或輕度狹窄、硬化；良：行走輕度疼痛，步態(tài)基本正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞50°，X線片關(guān)節(jié)面有硬化、間隙狹窄、骨贅生成；可：行走中度疼痛，步態(tài)輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜50°，X線片關(guān)節(jié)面硬化、骨贅生成；差：行走明顯疼痛和跛行，關(guān)節(jié)僵硬或畸形，X線片有關(guān)節(jié)炎改變、關(guān)節(jié)脫位。

2 結(jié)果

本組64例獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～37個(gè)月，平均19.2個(gè)月。術(shù)后3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月患髖達(dá)到對(duì)側(cè)水平。6例出現(xiàn)異位骨化，3例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，髖臼骨折均達(dá)骨性愈合未發(fā)現(xiàn)骨折再移位。依Matta等[1]標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位（骨折移位＜1 mm）46 例，滿意復(fù)位（移位 2～3 mm）12 例，復(fù)位不良（移位＞3 mm）6例，滿意復(fù)位率（解剖或滿意復(fù)位）為90.63%。本組關(guān)節(jié)功能優(yōu)41例，良16例，可4例，差3例，優(yōu)良率為89.06%。3討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

高能量髖臼骨折病情嚴(yán)重復(fù)雜，多合并其他損傷，出血多，死亡和致殘率高。既往多強(qiáng)調(diào)其他嚴(yán)重?fù)p傷的治療，延誤了髖臼骨折的治療時(shí)機(jī)，給日后的治療帶來極大的困難，特別是復(fù)雜的骨折治療。有的學(xué)者[2]認(rèn)為：手術(shù)最佳時(shí)間一般在4～10 d，此時(shí)骨折較易復(fù)位，反之難度增加。筆者也贊同這一觀點(diǎn)，本組前期48例新鮮骨折顯露和復(fù)位難度小，牽及單柱、單壁的簡(jiǎn)單骨折，復(fù)位較容易，均達(dá)到解剖復(fù)位，而一些粉碎、牽及雙柱等復(fù)雜骨折，刮除骨痂時(shí)出血多，失去原有骨端復(fù)位參照物，復(fù)位困難，易損傷重要結(jié)構(gòu)，造成缺血性壞死。本組1例股骨頭缺血性壞死就是傷后19 d手術(shù)，復(fù)位困難剝離過多造成。

3.2 手術(shù)入路的選擇

本組患者多為高能量損傷髖臼骨折，由于損傷機(jī)制可以說無一例相同，骨折表現(xiàn)也就不盡相同，現(xiàn)在通常用Judet-Letournel分型分為5種簡(jiǎn)單骨折和5種復(fù)雜骨折，共10型。髖臼骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)不能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，手術(shù)效果與關(guān)節(jié)面能否解剖復(fù)位關(guān)系密切，解剖復(fù)位與否與骨折復(fù)位關(guān)系密切，骨折復(fù)位與手術(shù)入路關(guān)系密切。至今尚無任何一種入路能滿足各類移位的髖臼骨折暴露的要求[3]。單一入路很難很好地解決前后雙柱的顯露、解剖復(fù)位、內(nèi)固定問題。生物力學(xué)研究表明，采用單一入路時(shí)，選用拉力螺釘固定，無法顯露髖臼前柱或后柱，其固定強(qiáng)度低于鋼板螺釘[4]。髖臼負(fù)重區(qū)的構(gòu)成方面作用后柱重于前柱，而骨盆環(huán)的穩(wěn)定方面作用前柱重于后柱，因此，前后柱的復(fù)位固定同等重要。前部骨折一般采用髂腹股溝入路或髂股入路，后部骨折采用K-L入路，雙柱的復(fù)合骨折采用前后聯(lián)合入路。髂腹股溝入路、K-L入路能很好地顯露簡(jiǎn)單骨折，但復(fù)雜骨折暴露欠滿意難以達(dá)到解剖復(fù)位。一些學(xué)者[5]設(shè)計(jì)了聯(lián)合入路，聯(lián)合入路可以更充分地顯露骨折，可以直視下對(duì)髂骨翼，骶髂關(guān)節(jié)，髖臼前柱、前壁、后柱、后壁進(jìn)行復(fù)位，使復(fù)位、固定更加，從而提高了內(nèi)固定的可靠性。筆者認(rèn)為，髂腹股溝聯(lián)合K-L入路適宜治療雙柱型髖臼骨折，可以獲得滿意的解剖復(fù)位。前后聯(lián)合入路因?yàn)楸┞稄V，適合對(duì)單一切口完成復(fù)位與固定的橫形骨折、T形骨折、橫形+后壁骨折、前柱+后半橫形骨折、雙柱骨折，復(fù)雜嚴(yán)重的髖臼骨折效果較好。本組對(duì)復(fù)雜的髖臼骨折采用前后聯(lián)合入路19例，可以顯露髖骨內(nèi)、外側(cè)面，能通過方形區(qū)前后貫通，同時(shí)對(duì)前柱和后柱精確復(fù)位。術(shù)中可先復(fù)位一側(cè)后臨時(shí)固定，然后再?gòu)?fù)位另一側(cè)，前一側(cè)若不滿意還可調(diào)整，復(fù)雜的骨折也可前后同時(shí)復(fù)位而分別固定?？傊g(shù)者術(shù)前要仔細(xì)閱讀影像資料選擇切口入路，術(shù)中根據(jù)骨折具體情況復(fù)位和固定。

3.3 影像資料對(duì)治療的指導(dǎo)意義

髖臼部位解剖形態(tài)不規(guī)則，加之骨折破壞，常規(guī)的X線片不能完整地顯示骨折的移位全貌，應(yīng)于術(shù)前充分掌握影像學(xué)資料，常規(guī)拍攝患髖前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片。CT掃描及三維重建檢查可以發(fā)現(xiàn)X線檢查不能顯示的骨折移位、粉碎、重疊、缺損情況，CT三圍重建可以立體再現(xiàn)髖臼骨折的部位、類型和骨折片的移位，髖臼頂和髖臼壁的損傷，清楚判斷復(fù)雜骨盆髖臼骨折的病理解剖全貌，為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。因此，CT三圍重建是髖臼骨折影像檢查的首選[5]。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

髖臼骨折的并發(fā)癥主要有感染、坐骨神經(jīng)損傷多見，其次是異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死或脫位等。如果采用后入路，術(shù)中應(yīng)保持患髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲位；采用前路，術(shù)中保持髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位，使松肌肉弛，減少對(duì)神經(jīng)的牽拉，本組病例無坐骨神經(jīng)損傷。無一例發(fā)生感染并發(fā)癥，分析主要是暴露時(shí)不要損傷過多軟組織，止血徹底，術(shù)后保持引流通暢，合理使用抗生素有關(guān)。本組術(shù)后發(fā)生異位骨化6例，其中5例發(fā)生在聯(lián)合入路的患者，可能與術(shù)中骨膜剝離范圍大軟組織損傷程度重有關(guān)。本組3例發(fā)生股骨頭壞死，1例為傷后19 d手術(shù)，術(shù)后14個(gè)月出現(xiàn)股骨頭有壞死跡象；2例為合并髖關(guān)節(jié)脫位，分別為術(shù)后11個(gè)月和17個(gè)月MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭有壞死，可能與髖臼骨折股骨頭脫位破壞關(guān)節(jié)周圍血供有關(guān)。因此，術(shù)前全面、認(rèn)真閱片，選擇適宜的入路與內(nèi)固定，滿足顯露的情況下盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和剝離范圍，骨折應(yīng)解剖復(fù)位，選擇合適體位避免坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后仔細(xì)止血和術(shù)后充分的引流，早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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