劉小平 蘆 杰 周建萍 鐘 晶

新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市人民醫(yī)院放射科，新疆克拉瑪依 834000

目前，各家醫(yī)院胸部常規(guī)檢查診斷主要依賴胸部CR和DR片，但也存在較多漏診、誤診現(xiàn)象。胸部平片曾一度在胸部創(chuàng)傷診斷中發(fā)揮著重要作用。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)及城市建設(shè)迅猛發(fā)展，各種意外及交通事故、城市建筑工地高空墜落等突發(fā)事件導(dǎo)致的外傷患者較以前增加，胸部創(chuàng)傷首當(dāng)其沖。多層螺旋CT投入臨床應(yīng)用后，其優(yōu)勢(shì)巨大。如MPR、VR及3D MIP等后處理技術(shù)均可多角度、多層面、多方位準(zhǔn)確反映復(fù)雜骨折的定位定量情況，為臨床及時(shí)制定治療方案提供了可靠依據(jù)。胸部創(chuàng)傷除創(chuàng)傷性濕肺及液氣胸外，胸廓骨損傷較多。肩胛骨及肋骨、胸骨等胸廓骨骨折顯示率增高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2011年5月筆者所在醫(yī)院就診的50例患者，其中男47例，女3例，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶胸痛、局部血腫、傷處疼痛，隨呼吸及體位改變疼痛加劇，年齡9～75歲，均為車禍、高空墜落、摔傷等急診就診。胸廓變形，多根多處肋骨骨折患者多數(shù)表情痛苦。

1.2 方法

檢查設(shè)備為GE公司生產(chǎn)的16層螺旋CT掃描儀。掃描條件設(shè)置為：Helical full 0.8 s掃描方式，管電壓120 kV，管電流180 mA，螺距 1.375，層間距 5 mm。標(biāo)準(zhǔn)（STD）、肺（LUNG）、骨（BONE）三種算法重建獲得原始圖象。掃描時(shí)患者呈仰臥位，急診患者都是被動(dòng)體位，雙臂自然，行頭先進(jìn)，患者未屏氣，掃描范圍包括胸廓入口至膈肌下緣8 cm。然后再拆薄厚為1.25 mm。標(biāo)準(zhǔn)算法（STD）后處理重建。獲得滿意的薄層圖象后，將薄層圖像傳至（AW4.2）數(shù)字圖像處理工作站，利用三維軟件即獲得VR、3D-MIP、MPR等多種模式有立體感的圖像。

2 結(jié)果

2.1 鎖骨骨折

鎖骨骨折多為粉碎性及斜形骨折，斷端成角移位。鎖骨骨折11例，6例為單側(cè)性，4例為雙側(cè)性骨折，雙側(cè)骨折可合并胸骨骨折及胸鎖關(guān)節(jié)半脫位的1例。VR三維重建效果良好。

2.2 肋骨骨折

骨折以肋弓處多見(jiàn)，并常伴有血?dú)庑丶胺未炝褌R全胸廓三維重建，骨折線在多方位旋轉(zhuǎn)下，可清晰顯示，并能準(zhǔn)確定位及定量肋骨骨折的數(shù)目。本組肋骨骨折47例。其中左側(cè)肋骨單發(fā)骨折5例，兩根肋骨以上骨折22例。右側(cè)肋骨單發(fā)骨折3例，多發(fā)骨折17例。CT圖像表現(xiàn)為肋骨骨皮質(zhì)欠連續(xù)，不全斷裂或完全斷裂。骨折斷端表現(xiàn)為分離、成角移位等征象。骨折局部軟組織腫脹及皮下積氣。并見(jiàn)肺挫裂傷及液氣胸。

2.3 胸骨骨折

胸骨骨折相對(duì)較少，骨折多位于胸骨體部，MPR圖顯示骨折線最佳。通過(guò)MPR、MIP、VRT不同技術(shù)相結(jié)合多角度觀察，能夠更加完整清晰地顯示胸骨骨折和肋軟骨骨折部分、形態(tài)，提高對(duì)細(xì)微骨折的顯示效果，可為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。本組有3例胸骨骨折，表現(xiàn)為橫斷或斜形，可有輕度前后分離改變。2例劍突骨折，劍突骨折表現(xiàn)為劍突明顯向左上方分離移位。胸骨骨折多合并縱膈積氣，1例表現(xiàn)為胸骨骨折合并雙側(cè)鎖骨骨折。

2.4 肩胛骨骨折

肩胛骨骨折是一種臨床相對(duì)少見(jiàn)的復(fù)雜骨折，如處理不當(dāng)或延誤治療時(shí)機(jī)，可引起嚴(yán)重的功能障礙，其早期診斷主要依靠影像學(xué)檢查，其中CR平片既往認(rèn)為是診斷的首選方法，但由于肩部解剖關(guān)系復(fù)雜、平片上諸結(jié)構(gòu)的重疊，以及疼痛對(duì)攝片體位的限制等原因，常造成平片的漏診，對(duì)臨床醫(yī)師閱片有一定的困難；而螺旋CT三維成像及多平面重建圖像能多方位、多角度觀察，具有較強(qiáng)的立體感，彌補(bǔ)了CR的不足，有助于肩胛骨骨折的診斷及治療。本組肩胛骨骨折14例，多為粉碎性，VR三維重建可呈現(xiàn)骨片分離移位情況，肩胛骨骨折多合并同側(cè)高位肋骨骨折。

2.5 胸椎骨折

本組12例胸椎骨折，其中單純椎體骨折5例，椎體并橫突骨折2例，單純棘突骨折1例，單純橫突骨折4例，橫突骨折多移位分離明顯。單純胸椎體骨折多表現(xiàn)為壓縮性，椎體體積縮小，骨皮質(zhì)不連續(xù)，密度升高。爆裂型表現(xiàn)為骨折塊分離；疝入椎管者表現(xiàn)為椎管骨性狹窄；椎體滑脫者伴有椎管內(nèi)硬膜囊擠壓傷，VRT三維重建利用剪切技術(shù)單獨(dú)顯示胸椎，定位骨折部位，放大、旋轉(zhuǎn)顯示骨折移位情況，顯示胸椎椎體骨折的立體感，同時(shí)顯示椎體粉碎性骨折椎管受壓的情況，從而給臨床提供最佳的胸部創(chuàng)傷治療方案。

3 討論

多層螺旋CT在胸部骨折的診斷價(jià)值：由于胸部解部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨質(zhì)多為不規(guī)則骨，前后組織重疊，傳統(tǒng)CR檢查對(duì)肋骨尤其對(duì)肩胛骨、胸骨外傷的患者，攝片時(shí)患者不能很好配合，難以準(zhǔn)確全面地顯示骨折及關(guān)節(jié)脫位情況。多層螺旋CT掃描速度極快，為無(wú)間斷容積掃描，在短時(shí)間內(nèi)完成檢查，采集大量橫斷面原始數(shù)據(jù)，經(jīng)工作站重組處理后產(chǎn)生高質(zhì)量的圖像，為直接觀察病變提供方便，即適合快速檢查骨折患者的要求，又能獲得較全面的診斷信息。多層螺旋CT投入臨床使用后，加上強(qiáng)大的后處理功能，使胸部創(chuàng)傷的診斷陽(yáng)性率顯著提高。

肋骨骨折常合并皮下血腫及皮下積氣，肺挫裂傷及液氣胸也是常見(jiàn)的合并癥。肋骨周圍有豐富的肌肉附著，受傷時(shí)肌肉的牽拉力失衡可導(dǎo)致骨折斷端成角移位及分離。對(duì)于肋骨多發(fā)多段粉碎性骨折，宜采取VR重建效果好，立體感強(qiáng)；對(duì)于分離、移位不明顯者多宜采取MPR冠狀位或橫斷位，顯示較佳。胸部在受到強(qiáng)大的直接或間接沖擊，肋骨是最易發(fā)生骨折的部位。肋骨骨折常多發(fā)，多發(fā)肋骨骨折及合并胸椎椎體骨折易造成胸廓脊柱失穩(wěn)。VR能清楚顯示細(xì)微的骨皮質(zhì)斷裂，缺點(diǎn)是立體感差，VR重建及胸部平片多易漏診，3D-MIP對(duì)顯示骨折效果甚佳。

胸骨骨折相對(duì)較少，CR和DR多采取胸部前后位或斜位進(jìn)行投照，得到的圖像前后重疊。線狀及細(xì)微的骨折，對(duì)于胸廓其他不規(guī)則骨折，如鎖骨、肩胛骨易漏診誤診[4]。胸骨、椎體骨折均較易診斷，如采取三維重建顯示更清楚。VR重建可以在剪除其他骨性結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上多方位、立體顯示，效果良好，深受臨床醫(yī)生的歡迎。

綜上所述，三維成像能明確胸部骨的骨折情況，并定位、定量，減少誤診和漏診，又能為醫(yī)生描述更多的骨折信息，直觀地顯示骨折部位，為制定治療方案提供科學(xué)依據(jù)。螺旋CT因其高分辨率、快捷及強(qiáng)大的后處理功能，對(duì)急診胸廓?jiǎng)?chuàng)傷，尤其是各型骨折的診斷準(zhǔn)確性較高。

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