王天堂 劉 霞

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，新疆阿克蘇 843000

腕舟狀骨骨折是僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折的腕部骨折，受傷后常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)處疼痛，因不嚴(yán)重影響手腕部的活動(dòng)，受傷后患者往往不太重視，易漏診[1]，形成陳舊性舟狀骨骨折，臨床處理困難，處理不當(dāng)常會(huì)發(fā)生骨折不愈合，乃至舟狀骨缺血壞死。2008年9月～2010年10月筆者所在醫(yī)院采用AO加壓空心釘并橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣翻轉(zhuǎn)植骨治療腕舟狀骨陳舊性骨折11例患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男6例，女5例。年齡21～50歲。跌倒傷10例，墜落傷1例。受傷時(shí)間23 d～3個(gè)月。 結(jié)節(jié)部骨折1例，近端骨折1例，腰部骨折7例，遠(yuǎn)端骨折2例。X線示骨折線均清晰，斷端骨質(zhì)硬化，其中2例骨吸收明顯。

1.2 手術(shù)方法

本組11例均采取臂叢麻醉，取腕背側(cè)從腕中部至第一掌骨基底長(zhǎng)約3.5 cm的斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，保護(hù)手背部的肌腱、血管及橈神經(jīng)分支，鈍性分離顯露舟狀骨骨折處。用刮勺充分刮除斷端的硬化骨組織及纖維肉芽組織，用小骨刀在骨折斷端做一骨槽，以備植入骨瓣，同一切口顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，設(shè)計(jì)骨瓣，切除大小合適的骨膜瓣，逆行向遠(yuǎn)端剝離骨膜，骨膜蒂要寬，盡量要帶供應(yīng)骨膜的橈動(dòng)脈莖突返支血管，且不可使骨膜與骨分離。同一窗口內(nèi)取橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨，制成骨栓植入舟狀骨骨折斷端。骨折復(fù)位，把取下來(lái)的橈骨骨膜瓣翻轉(zhuǎn)植入預(yù)先做好的骨槽內(nèi)。從舟狀骨近端經(jīng)腰部向遠(yuǎn)端貫通鉆入一枚細(xì)克氏針，C型臂透視位置良好，擰入AO加壓空心釘，充分加壓，使骨折斷端充分靠近。置皮片引流，分層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 d內(nèi)取出皮片引流，常規(guī)使用抗生素3～5 d，前臂長(zhǎng)管形石膏固定3周后拆除石膏，開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，全部患者均愈合。其中1例并發(fā)橈腕關(guān)節(jié)炎行橈骨莖突切除，術(shù)后腕部有輕度活動(dòng)受限。按Krimmer等[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良1例。優(yōu)良率為90.9%。

3 討論

腕舟骨是一“舟”狀長(zhǎng)扁形骨，分結(jié)節(jié)部、近端、腰部、遠(yuǎn)端4個(gè)部分，其中腰部及遠(yuǎn)端易發(fā)生骨折，如不及時(shí)正確處理，導(dǎo)致骨不連或舟狀骨缺血壞死[3]。采用沿舟狀骨縱軸從近端經(jīng)腰部向遠(yuǎn)端貫通擰入AO加壓空心螺紋釘，生物力學(xué)上固定比較牢固，易加壓，術(shù)后骨折不易錯(cuò)移位。臨床上治療舟狀骨陳舊骨折方法較多：①選用前臂長(zhǎng)管形石膏固定，不需開(kāi)放手術(shù)，皮膚不留疤痕，但石膏固定要8～12周，固定時(shí)間長(zhǎng)，合并有橈腕關(guān)節(jié)炎的患者不易石膏固定。石膏固定不牢固，易發(fā)生骨不連及腕關(guān)節(jié)僵硬；②克氏針固定方法簡(jiǎn)便易行，材料價(jià)格便宜。但克氏針不能加壓，易松動(dòng)，且克氏針尾端折彎對(duì)周?chē)浗M織有損傷，影響功能鍛煉；③可吸收螺釘固定不需二次手術(shù)取內(nèi)固定，但其加壓力量弱，易松動(dòng)；④Herbert釘固定力量相對(duì)強(qiáng)，有骨折端加壓作用，無(wú)釘尾，可不取。但其手術(shù)操作復(fù)雜，材料昂貴。

AO加壓空心釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：①加壓作用強(qiáng)，有利于對(duì)抗活動(dòng)產(chǎn)生的剪切力，不易松動(dòng)退釘，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者意義更大。②固定強(qiáng)度優(yōu)于克氏針及可吸收螺釘，能對(duì)抗腕部功能活動(dòng)產(chǎn)生的屈曲應(yīng)力和分離應(yīng)力。③對(duì)周?chē)浗M織損傷小，可通過(guò)精確測(cè)量使長(zhǎng)度合適，且釘尾可以用埋頭器埋入，避免釘頭對(duì)周?chē)‰旒败浗M織的刺激。④使用空心釘固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：其價(jià)格比克氏針貴，和石膏固定相比有手術(shù)創(chuàng)傷，會(huì)留下皮膚瘢痕。

舟狀骨的血供主要來(lái)自腰部及結(jié)節(jié)部的滋養(yǎng)血管，舟狀骨腰部及遠(yuǎn)端骨折易破壞血供，導(dǎo)致骨不連發(fā)生。任何游離植骨手術(shù)成功率低[4]。采用雙重植骨，先取橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨制成骨栓植于骨折斷端，加壓后使骨折間隙最大限度變小。許多醫(yī)生為了防止骨不連的發(fā)生研究設(shè)計(jì)了帶血管蒂骨瓣，如旋前方肌橈骨瓣[5]、帶血管蒂的掌骨瓣[6]、骨間掌側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支橈骨瓣[7]。但這些方法均有如皮瓣臃腫、解剖復(fù)雜、損傷大、血管蒂短及骨量有限等缺點(diǎn)，未能在臨床上廣泛應(yīng)用。采用橈動(dòng)脈莖突返支為蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣逆行植入斷端預(yù)先做好的骨槽內(nèi)。骨膜上有豐富的微小血管，這些微小血管來(lái)自腕部橈動(dòng)脈莖突返支，它能保證骨膜瓣的有效血供，手術(shù)中盡量不破壞供應(yīng)骨膜瓣的穿支血管。而且骨膜內(nèi)含有促骨生長(zhǎng)細(xì)胞，能促進(jìn)骨生長(zhǎng)。此法取骨膜瓣操作簡(jiǎn)單，不需要使用顯微器械即可完成。植骨效果好，能有效減少骨不連的發(fā)生。

手術(shù)取背側(cè)切口，剝離少，避免手術(shù)中造成舟狀骨血供過(guò)多破壞。骨折復(fù)位固定及取骨及骨膜瓣都在同一切口內(nèi)進(jìn)行，供區(qū)損傷小，且對(duì)于有橈腕關(guān)節(jié)炎的患者切除橈骨莖突更方便。缺點(diǎn)是相對(duì)掌側(cè)切口要保護(hù)更多的肌腱、血管等，出血相對(duì)較多（約50 mL），顯露術(shù)野較掌側(cè)稍困難。

AO加壓空心釘并橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣翻轉(zhuǎn)植骨治療腕舟狀骨陳舊性骨折術(shù)后前臂長(zhǎng)管形石膏只需固定3周，拆除石膏后即可早期功能鍛煉，減少了關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。

綜上所述，本手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，固定及加壓效果好，且橈骨遠(yuǎn)端骨膜瓣能有效重建骨折斷端的血液循環(huán)，降低陳舊性舟狀骨骨折骨不連的發(fā)生率，此術(shù)式值得推廣。

[1]王焯，丁晟.腕舟狀骨骨折漏診分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）：605-607.

[2]Krimmer H,Krapohl B,Sauerbier M,et al.Post-traumatic carpal collapse stage classification and therapeutic possibilities[J].Handchir Mikrochir Plast chir,1997,29（4）:288-289.

[3]Steinmann SP,Bishop AT.Use of the 1,2 intercompartmental supraretinacular artery as a vascularized pedicle bone graft for difficult scaphoid nonunion[J].J Hand Surg Am,2002,27（2）;391-394.

[4]蔡靖宇，郭濤，陳登俊，等.帶血管的橈骨骨膜移植治療腕舟狀骨骨折[J].中華手外科雜志，1996，12（3）：162-163.

[5]陳廣楨，李峰.旋前方肌蒂橈骨瓣植入和克什針固定治療腕舟骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13（2）：309.

[6]顧少光，朱顏明，劉志強(qiáng)，等.帶血管蒂第一掌骨骨條移植及BMP復(fù)合物植入、內(nèi)固定治療腕舟骨骨不連[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（5）：389-390.

[7]許衛(wèi)兵，鄭和平，林建華，等.骨間前血管腕背支為蒂骨膜瓣移位術(shù)的應(yīng)用解剖 [J].中華顯微外科雜志，2000，（3）：207-209.