趙霞

經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally insertecl central cather，PICC) 臨床主要用于補(bǔ)液、藥物治療、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)［1］。尤其進(jìn)行化療藥物輸入，既減少了靜脈穿刺痛苦，又避免了化療藥物對(duì)外周靜脈內(nèi)膜的刺激和損傷。穿刺部位首選貴要靜脈，該靜脈直、短、靜脈瓣少，置管成功率高，其次選肘正中靜脈、頭靜脈。但是，在臨床工作中，由于患者長(zhǎng)期采血、輸液反復(fù)穿刺，肘部的貴要靜脈、肘正中靜脈及頭靜脈血管條件已經(jīng)很差，無(wú)法進(jìn)行穿刺置管。為了滿足患者靜脈輸液的需求，尤其在基層醫(yī)院，使用非超聲引導(dǎo)下的改良型塞丁格穿刺技術(shù)能很好地解決這一難題。

我院于2010年10月開(kāi)始使用巴德公司生產(chǎn)的改良型塞丁格微插管套件嘗試此項(xiàng)技術(shù)，至今共穿刺12例患者，均取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者中男2例，女10例;年齡32～75歲。其中乳腺癌6例，血液系統(tǒng)疾病4例，消化系統(tǒng)腫瘤2例。

1.2 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)PICC穿刺用物外，備經(jīng)外周插管的PICC套件及附件1套，1 ml注射器1個(gè)，2%利多卡因1支。

1.3 置管方法 (1)術(shù)前簽署知情同意書。(2)做好宣教，告知置管的方法及流程、術(shù)后維護(hù)與患肢鍛煉等相關(guān)內(nèi)容，使患者及家屬了解PICC管道，消除緊張恐懼心理。 (3)選擇血管，消毒，鋪巾，術(shù)者穿隔離衣，準(zhǔn)備好穿刺套件。預(yù)沖管路，抽好利多卡因。(4)扎止血帶，選擇穿刺點(diǎn)，取套件內(nèi)粉色20 Ga套管針進(jìn)針，見(jiàn)回血后再壓低角度將套管送入血管內(nèi)，退出針芯將導(dǎo)絲送入血管，長(zhǎng)度為總長(zhǎng)度的1/2，撤出套管，左手固定導(dǎo)絲，右手在穿刺點(diǎn)注射2%的利多卡因0.1～0.3 ml，無(wú)菌紗布包繞導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尾端露出紗布外，使術(shù)者能夠看到，防止導(dǎo)絲滑入血管。準(zhǔn)備好帶鞘擴(kuò)皮器并檢查銜接處是否緊密。用刀尖輕輕沿導(dǎo)絲擴(kuò)開(kāi)皮膚，將帶鞘擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲送入血管，先退出導(dǎo)絲，再退出擴(kuò)皮器，將PICC導(dǎo)管送入預(yù)定位置，去除撕裂鞘，抽回血，去除PICC導(dǎo)絲，修剪，彈力繃帶輕加壓固定。(5)整理，記錄。聯(lián)系放射科拍X線胸片確定位置。

1.4 置管護(hù)理 (1)消毒范圍:以穿刺點(diǎn)為中心上下各10 cm左右到臂緣，甚至可以消毒整個(gè)臂部。(2)術(shù)前心理護(hù)理:患者均有不同程度害怕扎針的恐懼心理，要做好溝通解釋工作，消除不良的心理［2］。(3)術(shù)后維護(hù):置管后再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，24 h后給予每日局部熱敷或涂抹多磺酸粘多糖乳膏 (喜療妥)預(yù)防靜脈炎的發(fā)生［3－4］。

2 結(jié)果

12例患者均穿次成功，只有1例導(dǎo)管在延頭靜脈匯入鎖骨下靜脈入口處不能通過(guò)，經(jīng)彩超證實(shí)入口處直徑小于管徑，最終更換位置后置管成功。12例患者PICC均完成化療周期后拔管。

3 討論

使用改良型塞丁格穿刺技術(shù)能提高置管成功率，使血管條件差必須使用PICC導(dǎo)管的患者置管得以實(shí)現(xiàn)。本組12例患者均順利置入PICC。在使用改良型塞丁格穿刺技術(shù)前，首先應(yīng)評(píng)估血管條件，察看血管走行，選擇最佳穿刺點(diǎn)。詢問(wèn)同側(cè)手臂的穿刺史，如鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈的穿刺，以及創(chuàng)傷史、創(chuàng)傷部位，術(shù)后是否有放療計(jì)劃等，做到充分評(píng)估。穿刺前還要與患者很好地溝通，減輕患者的緊張恐懼心理，教會(huì)患者術(shù)中放松，減少血管痙攣的發(fā)生。術(shù)中穿刺時(shí)20 Ga穿刺針較細(xì)，進(jìn)針角度稍低于使用14 Ga套管針(正常PICC穿刺包內(nèi)自帶針)，見(jiàn)回血后再次降低角度將套管完全送入血管內(nèi)，經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)管的置換，關(guān)鍵是將帶鞘擴(kuò)皮器頭端至少送入2.5 cm，如果順利應(yīng)完全送入，防止擴(kuò)皮器退出后套管針前端未進(jìn)入血管內(nèi)，雖然導(dǎo)絲仍在血管內(nèi)但14 Ga套管針很難再進(jìn)入血管，致使穿刺失敗。擴(kuò)皮刀在使用時(shí)，擴(kuò)皮的深度應(yīng)該這樣掌握，血管較深時(shí)刀尖垂直刺入所需的深度，血管較淺時(shí)只需刺入0.3 cm即可，不要過(guò)深，防止刺穿血管。導(dǎo)絲應(yīng)盡量不要離開(kāi)術(shù)者手及視線，只需送入總長(zhǎng)度的1/2即可。

1 李強(qiáng)，戎美書，董立英，等.中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(32):7828.

2 張振香，劉訚訚，劉世平，等.開(kāi)展經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)7年護(hù)理管理分析 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(36):8923.

3 季世敏，孫波，王巧霞.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染28例分析 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(22):5477.

4 張曉娜，季世敏，張永利.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染25例原因分析及預(yù)防對(duì)策［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(23):5653.