盧月琴

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，各種原因引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血發(fā)生率相應(yīng)增加［1］引起了臨床的重視，尋求一種簡(jiǎn)便、高效、易于推廣的止血方法尤為重要。近年來我院采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)配合改良式B－Lynch縫扎術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的嚴(yán)重出血，取得了滿意效果，現(xiàn)舉例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年12月—2012年12月在我院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血患者14例，年齡27～37歲，平均32歲，孕周34～40周，平均孕周37周。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。子宮收縮乏力5例，部分性前置胎盤4例，邊緣性前置胎盤3例，中央性前置胎盤1例，子宮下段裂傷1例。術(shù)中均采用子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)配合改良式B－Lynch縫扎術(shù)，現(xiàn)舉例分析如下。

病例1，女，31歲，因停經(jīng)40+1周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤1 d，于2010－08－11 T 16:50入院?；颊咂綍r(shí)體健，孕期經(jīng)過順利，體格檢查:體溫36.6℃，呼吸20次/min，脈搏 82次/min，血壓 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，意識(shí)清，全身皮膚、黏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無異常，腹隆起與孕月份相符，胎方位為枕左前，胎心音125次/min，先露頭，高浮，無宮縮。子宮B超檢查示:晚期妊娠，頭位，單活胎，前置胎盤 (邊緣性)，各項(xiàng)血液檢查均正常。入院診斷:邊緣性前置胎盤，宮內(nèi)孕40周，孕1產(chǎn)0，枕左前。入院當(dāng)日在連續(xù)硬膜外麻醉下做腹式子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出一女活嬰，體質(zhì)量3.45 kg，羊水清，見胎盤附著于子宮后壁下段，部分與后壁粘連，手剝胎盤后見剝離面滲血，“8”字縫合活動(dòng)出血點(diǎn)，用縮宮素促子宮收縮，米索前列醇600 mg置直腸，檢查無活動(dòng)性出血點(diǎn)后縫合子宮切口，術(shù)中出血200 ml。術(shù)后1 h按壓子宮底見陰道有大量新鮮血液不斷流出，量400 ml，患者血壓90/50 mm Hg，在補(bǔ)充血容量的同時(shí)急行剖腹探查見:腹腔內(nèi)淡黃色積液200 ml，子宮形態(tài)飽滿，如孕5個(gè)月大，收縮差，拆開子宮縫線后清除宮腔積血塊300 ml，子宮后壁下段胎盤剝離面活動(dòng)性出血，行局部“8”字縫合，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，1－0可吸收線B－Lynch縫扎子宮，術(shù)中出血400 ml，輸4 U紅細(xì)胞懸液，術(shù)后患者血壓漸平穩(wěn)。

病例2，女，27歲，因?qū)m內(nèi)孕37+5周，不規(guī)律下腹陣痛2 d，胎動(dòng)減少1 d，于2010－11－12 T 9:00入院。既往體健，孕期經(jīng)過順利，體格檢查:體溫37℃，呼吸20次/min，脈搏80次/min，血壓110/80 mm Hg，意識(shí)清，全身皮膚、黏膜無黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無異常，腹隆起與孕月份相符，胎方位:枕左前，胎心音108次/min，頭先露 S0，宮口未開。入院診斷:胎兒宮內(nèi)窘迫，宮內(nèi)孕37+5周，孕1產(chǎn)0，枕左前。于入院當(dāng)日急診在連續(xù)硬膜外麻醉下做腹式子宮下斷橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，順利分娩一女活嬰，體質(zhì)量3.2 kg，Apgar評(píng)分1 min評(píng)分為7分，羊水Ⅱ度污染，常規(guī)用縮宮素促子宮收縮，子宮收縮差，表面無皺褶，似皮囊樣，即人工剝離胎盤，按摩子宮，10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注，米索前列醇600 mg置直腸，子宮仍收縮乏力，血壓降至80/50 mm Hg，即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎及子宮 B－Lynch縫扎術(shù)，子宮出血控制后縫合子宮切口，術(shù)中出血600 ml，輸膠體液500 ml，血壓漸平穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù) 從剖宮產(chǎn)原切口將子宮托出腹腔，術(shù)者用左手握住子宮下段左側(cè)向頭端牽引，并以左手掌墊在子宮下段后壁處阻止縫線傷及腸管，助手顯露手術(shù)視野，于子宮下段橫切口下1～3 cm，用手指觸摸搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈，用1－0可吸收線從前向后距子宮左側(cè)緣2～3 cm處穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮側(cè)緣動(dòng)靜脈叢最外面的無血管區(qū)出針打結(jié) (見圖1)，同法縫扎右側(cè)。

1.2.2 改良式B－Lynch縫扎術(shù) 將子宮托出腹腔，先試用兩手加壓估計(jì)BLynch縫扎術(shù)的潛在成功機(jī)會(huì)，如出血已控制，術(shù)者站在患者的右方，下推膀胱腹膜反折進(jìn)一步顯露子宮下段，用1－0可吸收線自子宮下段切口左側(cè)3 cm的下緣2～3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔自對(duì)應(yīng)的切口上緣2～3 cm、子宮內(nèi)側(cè)4 cm處出針，然后在子宮前壁左側(cè)、子宮體中部由下向上垂直褥式縫合1針，深達(dá)肌層，不穿透脫膜層，向上，在距左側(cè)宮角3～4 cm宮底由前向后垂直縫合1針，深達(dá)肌層，從后壁出針，在子宮后壁左側(cè)宮體中部由上向下褥式縫合1針，不穿透脫膜層，出針后從子宮骶韌帶上方，由左向右橫向縫合1針，深達(dá)宮腔。出針后再縫合子宮右側(cè)，縫合方法同左側(cè)，最后兩線頭在子宮切口下緣2～3 cm處拉緊打結(jié)。檢查無明顯出血后用1－0可吸收線縫合子宮下段切口(見圖1)。將子宮放回腹腔，觀察子宮切口無滲血，陰道出血量少，子宮顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，生命體征平穩(wěn)后，常規(guī)關(guān)腹。

2 結(jié)果

以上2例患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，靜脈滴注縮宮素促進(jìn)子宮收縮，體溫波動(dòng)在38℃以下，無異常腹痛，陰道出血量、肛門排氣時(shí)間、子宮復(fù)舊過程正常，術(shù)后5 d腹部切口拆線，均Ⅱ/甲愈合出院。產(chǎn)后42 d復(fù)診，盆腔B超檢查示:宮腔內(nèi)形態(tài)正常。余患者術(shù)后一般情況均良好，腹部傷口甲級(jí)愈合，術(shù)后5～7 d痊愈出院，產(chǎn)后42 d行B超檢查:子宮形態(tài)正常，避免了子宮切除對(duì)患者心理及生理損害。

3 討論

孕期子宮血供的90%來自子宮動(dòng)脈(主要是上行支)，子宮收縮乏力性出血時(shí)，在五步血管結(jié)扎法中［2］，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)是一種有效的止血方法，且此方法易操作，止血效果明顯，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后子宮血流明顯減少、減緩，術(shù)中配合B－Lynch縫扎術(shù)，使局部加壓后易使血流凝成血栓止血，同時(shí)因血流減少，子宮肌層缺血刺激子宮收縮而進(jìn)一步壓迫血竇止血，且對(duì)卵巢功能無影響［3］，有效控制產(chǎn)后嚴(yán)重宮縮乏力性大出血，避免切除子宮等不良結(jié)局的發(fā)生。在進(jìn)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)時(shí)應(yīng)注意:(1)先下推膀胱腹膜反折，在子宮切口以下1～3 cm處結(jié)扎，因此處肌層薄，宜穿透脫膜全層結(jié)扎，確保止血; (2)結(jié)扎時(shí)應(yīng)扶正子宮位置，選準(zhǔn)部位和深度，一次成功，禁反復(fù)多次縫扎，避免刺破血管，引起闊韌帶血腫; (3)避免鋒線過細(xì)，禁“8”字縫合，以免血管扭曲形成動(dòng)、靜脈瘺。

圖1 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎和改良式B－Lynch縫扎術(shù)Figure1 Ascending branch of uterine artery ligation and the modified B－Lynch suture

B－Lynch縫扎術(shù)是英國(guó) Milton－Keynes醫(yī)院報(bào)道的一種外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的方法［4］。原理是縱向機(jī)械性壓迫使子宮壁弓狀血管被有效的擠壓，血流明顯減少、減緩，局部血栓形成而止血;同時(shí)子宮肌層缺血刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血;行BLynch縫扎術(shù)后使子宮體迅速縮小，由于縫線對(duì)子宮的加壓作用，相當(dāng)于對(duì)子宮的持續(xù)按摩加強(qiáng)了子宮平滑肌收縮作用。術(shù)者在采用B－Lynch縫扎術(shù)時(shí)在傳統(tǒng)的B－Lynch縫扎術(shù)［5］基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，在縫線繞行宮底過程中，分別在子宮前壁、宮底、后壁垂直褥式縫合一針，將縫線固定于子宮以防止縫線滑脫，引起其他臟器套疊、梗阻，并且降低產(chǎn)褥感染。在行B－Lynch縫扎術(shù)時(shí)應(yīng)注意的是:(1)首先行子宮壓迫試驗(yàn)估計(jì)B－Lynch縫扎術(shù)的潛在成功機(jī)會(huì)，加壓后出血基本停止，可行B－Lynch縫扎術(shù)，成功可能性大;(2)縫子宮切口下方時(shí)要下推膀胱腹膜反折，避免損傷膀胱，子宮后方橫向縫合時(shí)要在子宮骶韌帶上方，避免損傷直腸;(3)打結(jié)時(shí)務(wù)必小心、緩慢、漸進(jìn)、均勻、適度用力，拉線太緊可影響子宮血供，甚至形成切割傷，太松可導(dǎo)致手術(shù)失敗，以縫線與宮壁間容一指為度; (4)關(guān)腹前要觀察下段切口有無滲血，陰道出血量及子宮顏色，如無明顯出血，子宮顏色變?yōu)榈凵粗饘雨P(guān)腹。

子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合BLynch縫扎術(shù)適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，經(jīng)子宮按摩和宮縮劑應(yīng)用無效并有可能切除子宮的患者［6］，建議盡早應(yīng)用，避免病情發(fā)展至血管內(nèi)凝血使手術(shù)失敗率升高，此術(shù)式操作簡(jiǎn)單、用時(shí)1～6 min、止血迅速可靠，不引起宮腔黏連，惡露引流通暢，能保留子宮和生育功能，以后血管可再通，不影響子宮血供，對(duì)手術(shù)技巧要求不高，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其適于缺乏血源的基層醫(yī)院。

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